Bệnh viện Phục hồi chức năng Nghệ An: Phục hồi chức năng đau thần kinh tọa

(Baonghean) - Được biết, nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép rễ thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, thoái hóa cột sống thắt lưng (CSTL), hẹp ống sống thắt lưng. Các nhóm nguyên nhân thoái hóa này có thể kết hợp với nhau. Các nguyên nhân hiếm gặp hơn: Viêm nhiễm tại vùng CSTL, tổn thương lao, chấn thương cột sống, u, viêm dây thần kinh đơn thuần do virus… Chẩn đoán xác định đau thần kinh tọa không khó, quan trọng là chẩn đoán nguyên nhân.

Bác sỹ Thái Thị Xuân - Giám đốc Bệnh viện Phục hồi chức năng Nghệ An cho biết: Để chẩn đoán chính xác bệnh, bác sỹ điều trị cần hỏi cụ thể người bệnh ví như người bệnh có tiền sử chấn thương hoặc các bệnh nội khoa khác trong tiền sử hoặc hiện tại; hoặc dựa vào đặc điểm của đau như hoàn cảnh xuất hiện và diễn biến của đau (đau từ từ hay đột ngột ), vị trí đau, hướng lan, tính chất đau (đau dữ dội, đau như điện giật hoặc cảm giác đau nhức buốt, đau âm ỉ…), các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đau (động tác cúi, nghiêng, ho hắt hơi hoặc giảm đau khi nghỉ, tư thế làm giảm triệu chứng đau), các triệu chứng phối hợp khác (triệu chứng toàn thân, mệt mỏi, sút cân, cảm giác tê bì, hoặc mất cảm giác, rối loạn cơ tròn, liệt vận động …).

Kết quả điều trị trước đó như thế nào; ảnh hưởng của đau đến trạng thái tinh thần cảm xúc, tâm lý và các hoạt động sinh hoạt của bệnh nhân. Sau đó bác sỹ sẽ khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng như các xét nghiệm huyết học và sinh hóa thông thường chỉ thay đổi trong bệnh lý toàn thân hoặc viêm nhiễm, ác tính. Không có thay đổi trong các bệnh lý thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, thoái hóa CSTL, hẹp ống sống thắt lưng… chủ yếu loại trừ nguyên nhân xương.

Bệnh lý đĩa đệm gợi ý khi hẹp đĩa đệm, ở phim thẳng thì đĩa đệm hẹp về phía bên lành còn phim nghiêng thì đĩa đệm hở về phía sau. Chụp cộng hưởng từ MRI cột sống thắt lưng có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh, dạng tổn thương, vị trí kích thước khối thoát vị… đặc biệt phát hiện các nguyên nhân hiếm gặp khác như u, viêm nhiễm… Ðiện cơ: phát hiện và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh.

Kiểm tra phản xạ của bệnh nhân trong điều trị đau thần kinh tọa.

Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng để bác sỹ chẩn đoán phân biệt các trường hợp đau các dây thần kinh của chi dưới:

Thần kinh đùi: Ðau ở mặt trước đùi và giảm hay mất phản xạ gân gối. Thần kinh đùi da: Ðau ở mặt ngoài đùi một phần ba trên.

Thần kinh bịt: Ðau ở mặt trong đùi. Các nghiệm pháp gây căng rễ hoặc dây thần kinh tọa âm tính. Có thể phân biệt chính xác hơn bằng điện cơ đo tốc độ dẫn truyền thần kinh. Viêm khớp cùng chậu. Viêm cơ đáy chậu có hội chứng nhiễm trùng, đau xuống mặt sau trong đùi, chân bên tổn thương luôn co lại và xu hướng xoay vào trong, duỗi chân ra là đau. XQ bụng không chuẩn bị có hình ảnh mờ bờ cơ đáy chậu bên đau, siêu âm cơ đáy chậu xác định rõ tổn thương.

Chẩn đoán nguyên nhân: Chia thành 3 nhóm: Đau thần kinh tọa do các bệnh lý cột sống ảnh hưởng đến rễ thần kinh (Radiculopathy). Thoái hóa CSTL. Thoát vị đĩa đệm: là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa do tổn thương rễ. Trượt đốt sống (spondylolisthesis), nguyên nhân có thể là bệnh lý bẩm sinh gây dị tật khuyết xương, hở eo các đốt sống thắt lưng, hoặc chấn thương (cấp tính và mãn tính) gây nên biến dạng trượt đốt sống. Thường gặp trượt đốt sống L4 hoặc L5, biểu hiện lâm sàng tình trạng mất vững cột sống hoặc chèn ép rễ thần kinh L5. Bệnh nhân đau CSTL âm ỉ, đau tăng khi phải chịu trọng lực, có biến đổi tư thế và dáng đi, cột sống biến dạng quá ưỡn (lõm). Chẩn đoán xác định khi chụp XQ các tư thế nghiêng và chếch 3/4, chụp CT hoặc MRI.

Chấn thương: Các chấn thương trực tiếp vào dây thần kinh tọa, chấn thương gãy xương cột sống thắt lưng, vỡ xương chậu. Hoặc do tiêm trực tiếp vào dây thần kinh tọa, do tiêm thuốc dạng dầu ở mông lan tới dây thần kinh tọa, sau phẫu thuật áp xe mông… Các trường hợp này cần khai thác thông tin bệnh sử chi tiết kết hợp thăm khám tại chỗ để chẩn đoán xác định.

Có 1 nguyên nhân hay gặp nhưng thường bị bỏ sót khi chẩn đoán: Hội chứng cơ tháp (Piriformis syndrome): chèn ép (kích thích) dây thần kinh tọa do co thắt cơ lê. Đây là cơ nằm sâu phía trong sát với khung chậu, cá tác dụng hỗ trợ động tác gấp và xoay ngoài khớp háng. Dây thần kinh do chạy sát phía dưới nhóm cơ này nên khi cơ này co cứng sẽ gây kích thích thần kinh. Hội chứng này hay gặp ở các vận động viên hoặc những người vận động chạy nhảy nhiều.

Nguyên nhân do u nguyên phát: U màng tủy, u đốt sống, u thần kinh. U di căn: Di căn từ các ung thư biểu mô (tuyến tiền liệt, vú, phổi, thận, đường tiêu hoá), bệnh đau tủy xương, u lympho (Hodgkin và không Hodgkin). Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân khác, kết hợp với các chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng khác.

Nguyên nhân viêm nhiễm:

Viêm đĩa đệm, đốt sống do vi khuẩn: thường gặp sau các nhiễm trùng ngoài da, tiết niệu, phổi và sau tiêm tĩnh mạch không vô khuẩn tốt. Lao cột sống: Thường thứ phát sau lao phổi. Áp xe ngoài màng cứng, viêm màng não - tủy… Trong nhóm nguyên nhân này bệnh nhân sẽ có các triệu chứng toàn thân khác, hội chứng nhiễm trùng… Phát hiện bằng các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh chuyên khoa.

Phục hồi chức năng và điều trị:

Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị: Quan trọng nhất là chẩn đoán xác định chính xác nguyên nhân gây đau thần kinh tọa. Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh kết hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng trong giảm đau và phục hồi chức năng vận động. Phòng ngừa các thương tật thứ phát và các biến chứng. Các can thiệp phẫu thuật: chỉ đặt ra khi thực sự cần thiết và phương pháp bảo tồn không có hiệu quả.

Các phương pháp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng: Nghỉ ngơi tuyệt đối trong trường hợp nặng, nên nằm giường cứng, tránh nằm võng hay ngồi ghế xích đu. Tránh vận động mạnh như xoay người đột ngột, chạy nhảy, cúi gập người... Nhiệt trị liệu có tác dụng giảm đau chống co cứng cơ giãn mạch tăng cường chuyển hóa dinh dưỡng như: Hồng ngoại, sóng ngắn, siêu âm điều trị; Bó Farafine, điện vi dòng giảm đau, bó thuốc, Điện từ trường; Điện phân thuốc... Lưu ý không dùng trong trường hợp viêm nhiễm cấp tính.

Các phương pháp điện trị liệu: điện xung, điện phân, dòng TENS, dòng giao thoa có tác dụng kích thích thần kinh cơ, giảm đau, tăng cường chuyển hóa. Các kỹ thuật xoa bóp, di động mô mềm vùng thắt lưng và chân bị bệnh. Qua cơ chế phản xạ và cơ học, có tác dụng tăng tuần hoàn, chuyển hoá dinh dưỡng và bài tiết, điều hòa quá trình bệnh lý, thư giãn cơ, khớp sâu, giảm đau.

Kéo dãn cột sống: có thể thực hiện bằng tay trong giai đoạn cấp hoặc bằng máy kéo dãn trong giai đoạn bán cấp và mãn tính, áp dụng 1-2 lần/ngày, mỗi lần 15-20 phút. Chỉ định trong các trường hợp thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm, có tác dụng làm giảm áp lực nội khớp đồng thời làm căng hệ thống dây chằng quanh khớp đặc biệt là dây chằng dọc sau, giảm đè ép lên rễ thần kinh hoặc đĩa đệm.

Thuốc điều trị: Tùy theo nguyên nhân cần phối hợp các thuốc kháng sinh, ức chế miễn dịch… Điều trị đau thần kinh tọa thường kết hợp ba nhóm thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ.

Thuốc chống viêm không steroid: dùng đường tiêm khi đau cấp và đau nhiều, đường uống khi đau ít hoặc giai đoạn bán cấp Diclofenac (Voltarene) 50 mg; ngày 2 viên, chia 2 lần (lúc no). Piroxycam (Feldene), Ticotil 20 mg: 1 viên /ngày Meloxicam (Mobic) 7,5mg: 1 - 2 viên/ngày Celecoxib (celebrex) 200mg : 1 viên /ngày. Thuốc giảm đau bậc một: Paracetamol 500mg: 4 - 6 viên/ngày, chia 2 - 3 lần.

Nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau bậc hai: Efferalgan Codein, Ultracet: 2 - 4 viên/ngày, chia 2 - 4 lần.

Thuốc giãn cơ: Tolperisone (Mydocalm) 150mg hoặc Eperisone (Myonal)50 mg: 2 - 3 viên/ ngày, chia 2 - 3 lần. Trong một số trường hợp đau thần kinh tọa mãn tính, ngoài cơ chế đau tiếp nhận (nociceptive pain) còn có cơ chế đau thần kinh (neuropathic pain) có thể kết hợp dùng thuốc giảm đau thần kinh nhóm Gabapenthin (Neurontin) 300 - 2700mg /ngày hoặc Pregabalin (Lyrica) 75 - 600 mg /ngày. Vitamin nhóm B: Neurobion: 2 viên/ngày, Methylcobal 0,5 mg: 3 viên/ngày.

Các điều trị khác: Can thiệp thay đổi nhận thức - hành vi: giúp bệnh nhân đối mặt và kiểm soát tốt hơn tình trạng đau mãn tính của mình. Tâm lý trị liệu: khi bệnh nhân có các rối loạn lo âu, căng thẳng, trầm cảm do tình trạng đau mãn tính gây ra. Can thiệp thủ thuật tại chỗ: phong bế cạnh cột sống thắt lưng, phong bế rễ thần kinh ở khu vực lỗ ghép, tiêm ngoài màng cứng, phong bế hốc xương cùng. Can thiệp phẫu thuật: chỉ định khi điều trị bảo tồn không có hiệu quả hoặc để điều trị nguyên nhân gây bệnh như chấn thương, chỉnh hình cột sống, u tủy, thoát vị đĩa đệm nặng…

Châm cứu: (Điện châm kết hợp Laser châm và ôn châm) các huyệt: Giáp tích L3 - L5 - S1; Bát liêu; Thận du; Đại trường du; Trật biên; Hoàn khiêu; Thừa phù; Ân môn; Lương khâu; Dương lăng tuyền; Huyền chung; Túc tam lý; Phong long; Thừa sơn; Thái khê; Uỷ trung.

Đau thần kinh tọa có thể trở thành mãn tính, cần có kế hoạch theo dõi và tái khám định kỳ hàng tháng hoặc 3 tháng để kịp thời phát hiện các biến dạng hoặc các triệu chứng bệnh nặng thêm cũng như thay đổi phương pháp điều trị thích hợp.

P.V