医保基金缺口：先“崩溃”后“救火”

（Baonghean）-利用医疗保险基金牟取暴利的现象由来已久，但直到越南社会保障局发布信息称义安省医疗保险基金赤字居全国第二时，有关方面才“疯狂”寻找原因，厘清责任。

第一课：» 带医保卡去医院就像去市场一样简单

第 2 课：» 医疗保险赤字：医院投入巨资，要求“降级”

资金超出时不会感到意外

2016年，两项与医疗保险检查和治疗服务相关的新通告生效，即第40/2015/TT-BYT号通告，规范初次医疗保险检查和治疗登记及医疗保险检查和治疗转诊，以及第37号通告（联合通告），统一全国同级别医院医疗保险检查和治疗服务价格。

2016年前6个月，义安省健康保险基金支出1.2万亿越南盾，比2015年同期增长60％。图片说明。

第40号通知又称“开线”通知（自2016年1月1日起生效），而第37号通知则对医疗服务制定了新的价格，包括工资和特别津贴等额外费用（实施路线图自2016年3月1日起）。随着这些变化，越南社会保障局预测医疗检查和治疗费用（不包括新价格的影响）与2015年相比将上涨约15%。然而，截至2016年上半年，全国平均费用涨幅按旧价格计算已达到25%，按新价格计算则达到40%，远远超过预测。据估计，全国37个省份的支出已超过拨款，总额约为3.4万亿越南盾。义安省的资金盈余（3510亿越南盾）在全国排名第二，仅次于清化省（越南人口最多的两个省份）。

据义安社会保险公司报告，2016年上半年，该省医疗保险基金支出近1.2万亿越南盾，同比增长近60%。针对基金超支现象，义安社会保险公司认为主要有以下三个客观原因：按37号文规定提高医疗服务价格，按40号文开通体检诊疗线路，增加医保卡数量。

除了越南社保局预测的两大原因外，该省社保局副局长范家文还解释了医保卡数量增加导致支出增加的原因：在义安省，目前约有240万人参加了医疗保险，但只有30万人缴纳最高级别的保费（占月薪的4.5%），其余都是低保对象、政策性对象（贫困人口、有功人员、儿童）。但该群体对医疗检查和治疗的需求很大，享受的福利待遇也很高，因此参加医疗保险将有助于增加基金的支出。

然而，上述客观原因是否能解释“巨额”的超额基金数额，使义安省排名令人担忧，屈居第二呢？义安社会保险公司表示，3510亿越南盾的超额基金数额只是医疗机构支付请求的汇总，该机构仍在评估将支付和发放多少资金，尚未得出具体结论。

尚未准备好实施新通函

根据第40号通知，持有医疗保险卡的患者有权在同一省份的县级医院接受初步检查和治疗。由于选择范围更广，患者倾向于前往县级医院，而不是像以前那样去卫生站就诊。据统计，今年上半年，义安省卫生站就诊患者人数减少了195,403人次（30.34%）。由于县级医疗检查和治疗的平均费用比乡级高出约215,550越南盾/次，因此预计医疗保险基金支出将增加270多亿越南盾。

患者在荣市综合医院等候检查和治疗。据报告，荣市综合医院是今年前 6 个月收入超过基金 360 多亿越南盾的医疗机构之一。

开放式体系也使管理问题变得更加复杂，因为患者可以选择同一线下的任何医疗机构，而不必局限于最初就诊和接受治疗的机构。事实上，已经记录到持有健康保险卡的患者在短时间内前往多家医疗机构就诊、取药，甚至多次返回同一家医疗机构的现象。

为了监测和控制这种情况，越南社会保障局于2016年6月启动了健康保险评估信息系统。该系统与全国各地的医疗机构联网，并持续更新。当患者完成手续并输入健康保险卡号时，系统会提供其体检和治疗史信息，从而发现任何异常情况。

然而，针对此前报道中提到的持医保卡患者在短时间内“顺利”地跑遍多家医疗机构的情况，义安社会保险解释称，所提供的系统仅仅是数据存储系统，而管理和数据录入软件则依赖于各医疗机构。截至目前（40号文生效近一年后），管理和数据录入软件的安装和使用尚未完成，甚至连服务和技术清单也尚未同步，这给医疗检查和治疗工作的监控带来了困难。

据《义安报》记者在该省一家医疗机构的采访报道，这款据称功能不全的软件显示屏在输入卡号后仍能显示患者的病史。那么，患者短时间内以相同症状“溜进”医疗机构的大门，真的是客观原因吗？

该省某医院软件截图。输入患者医保卡号后，详细显示诊疗记录。

40号文实施过程中出现的另一个问题是非公立医疗机构的等级划分。据义安省卫生和社会保障厅领导介绍，私立医疗机构没有分级标准，但医疗保险的支付与等级（级别）相关。为了能够在私立机构支付医疗保险，只能“暂时”让这些机构享受与公立机构相同的支付水平。因此，2014年之前，义安省的私立医院与四级医疗机构（乡镇卫生院）享受同等级别，2014年“升格”为二级（省级），2015年底又“降格”为三级（区级）。非公立医疗机构的医疗检查和治疗服务的医疗保险支付水平也随之波动，尽管许多私立医疗机构在设备和设施方面的投资水平被认为比公立医疗机构“更糟糕”。

由此引出一个问题：公立和非公立医疗体系之间是否存在歧视或不平等？为什么公立医院的评估和排名标准不能适用于民营医院？且不说参与社会福利机制和政策时的权利与责任，单单标准和评估的不统一，就会造成医疗服务质量管理的漏洞，影响社会保障。

“破碎”的管理

针对医疗保险基金超支、有牟取暴利迹象的情况，越南社会保障局已向其下属机构发出第3358/BHXH-CSYT号公函，要求整顿2016年下半年医疗保险评估工作。公函强调：医疗机构滥用和牟取暴利医疗保险体检治疗基金的情况有增多趋势，导致许多地方2016年上半年医疗保险体检治疗基金超支。

越南社会保障局要求各直属机构全面分析评估2016年上半年医疗保险费用增长率及基金失衡情况，并对2016年全年进行预测；重新评估2016年上半年各项医疗保险费用；加强成本控制，防止医疗保险基金被滥用……

同时，指示所属单位配合卫生部对所有存在资金滥用行为的医疗机构进行检查；检查后，坚决追缴违规使用的医疗费用；对存在重大、系统性违法行为的，移送公安机关侦查……

根据越南社会保障部的指示，该省社会保障部配合卫生厅成立了3个医疗检查和治疗机构检查组；配合省公安局PC46对有滥用和从医疗保险检查和治疗基金中牟利迹象的单位进行调查、核实和处理......该省社会保障部还审查了今年前6个月“超支”医疗机构医疗保险检查和治疗基金的余额数据。

该机构甚至“强行”修改了与“存在资金滥用迹象”的医疗机构的支付合同；设置技术壁垒，限制滥用高科技检查和服务的现象；并改变人均费用以控制医疗检查和治疗。然而，这些措施只能带来基金支出的短期削减，并不可持续。此外，在省内区级医院联网的情况下，按照挂号卡数量对各医院支付基金等级进行管理和使用的做法是否仍然适用？

我们必须认识到一个现实：开放医疗体系意味着提高民众医疗服务的质量，因此支出的增加是必然的。关键在于社会保障机构如何应对这一变化，以及选择何种方案来规范和维护这一重要的社会福利机制。

削减医疗服务“支出”，还是通过扩大覆盖范围和提高医疗保险费来增加收入——这些相互矛盾的解决方案需要以和谐的方式实施，并制定清晰的路线图和完善的监督机制，以保障民众的权利，同时维护福利政策和医疗体系的稳定。不要等到情况“崩溃”时才采取突然的、有时甚至是极端的措施来“灭火”。

记者团