Aller à l'hôpital avec sa carte d'assurance maladie est aussi simple que... d'aller au marché.

(Baonghean) – Au cours du premier semestre 2016, la Caisse nationale d’assurance maladie a dépensé plus de 30 300 milliards de VND, soit une augmentation de 40 % par rapport à la même période de l’année précédente. Parmi ces dépenses, 37 provinces et villes ont enregistré un déficit supérieur à 3 400 milliards de VND. La province de Nghệ An se classe deuxième au niveau national en termes de déficit, avec environ 350 milliards de VND. Les journalistes du quotidien Baonghean ont enquêté sur ces déficits et en ont apporté des éclaircissements.

Leçon 2 :« Dépenses excessives dans le secteur de l'assurance maladie : des hôpitaux aux investissements massifs demandent un déclassement de leur classification »

Leçon 3 :« Dépenses excessives du fonds d'assurance maladie : un effondrement avant même que des mesures d'urgence ne soient prises »

Aller à l'hôpital, c'est comme… aller au marché.

M. NS (67 ans, résidant dans un quartier de la ville de Vinh) a affirmé : Aller faire des bilans de santé maintenant est très « facile », tout ce dont vous avez besoin est une carte d'assurance maladie, et en inventant une maladie, vous pouvez aller simultanément faire des bilans de santé dans plusieurs hôpitaux.

Pour corroborer ses dires, le matin du 7 octobre 2016, M. NS s'est présenté à l'hôpital général de Cua Dong avec sa carte d'assurance maladie (enregistrée pour les consultations initiales dans un hôpital provincial) afin de consulter pour des douleurs cervicales et scapulaires. Le personnel hospitalier lui a remis une carte d'assurance maladie portant la mention « Patient éligible à une prise en charge à 5 % » et l'a conduit dans la salle d'examen n° 22, au 3e étage, où il a été examiné par le Dr Nguyen Thi Tam.

L'inscription pour les examens et traitements médicaux se fait à l'hôpital général de Cua Dong.

Après lui avoir posé quelques questions et lui avoir demandé de faire quelques étirements et rotations du cou, le docteur Tam lui a demandé : « Souhaitez-vous aller à l’hôpital pour vous faire soigner ? Si vous préférez ne pas y aller, on peut vous faire une radiographie des cervicales et une radiographie pulmonaire, car je vous vois tousser et cracher. Après les examens, on vous donnera des médicaments à emporter pour votre traitement à domicile ; c’est à vous de voir. Il est conseillé de suivre un traitement pour améliorer votre santé. »

Invoquant un manque de préparation, M. NS a dû passer des radiographies de la colonne cervicale (incidences de face et oblique), du thorax et de la colonne lombaire (incidences de face et oblique). Avant de bénéficier de ce service, M. NS a dû s'acquitter d'un supplément de 144 600 VND pour ces trois examens, en plus du remboursement par l'assurance maladie. À l'issue des radiographies, le médecin et le technicien en radiologie ont diagnostiqué chez M. NS une spondylose cervicale et une bronchite bilatérale. Le docteur Tam lui a prescrit des médicaments remboursés par l'assurance maladie, notamment de la doxycycline 100 mg (30 comprimés), du Medrol Tab 16 mg (10 comprimés), du méloxicam (20 comprimés) et de la vitamine D (20 comprimés).

L'après-midi du 7 octobre 2016, présentant toujours les mêmes « douleurs cervicales et aux épaules », M. NS s'est de nouveau rendu à l'hôpital général Thành An de Saigon, muni de sa carte d'assurance maladie, pour un examen. Il y a été chaleureusement accueilli par le personnel, qui a saisi son numéro de carte et les informations connexes dans le système informatique. Il a ensuite été examiné par le Dr Ngô Kim Chung, médecin, qui a initialement diagnostiqué chez lui des « douleurs cervicales et aux épaules, des antécédents d'élévation des enzymes hépatiques et une suspicion de polyarthrite rhumatoïde ». Il a prescrit une radiographie du rachis cervical (incidences de face et de profil) ainsi que des analyses de sang. Les radiographies et les analyses ont révélé une dégénérescence des vertèbres C4, C5 et C6, un pincement discal entre les disques C5-C6 et C6-C7, et des résultats d'analyses sanguines normaux.

Le docteur Nguyen Thi Tam (Hôpital général de Cua Dong) prescrit des médicaments au patient.

Le médecin a informé M. NS : « Vos vertèbres cervicales sont en très mauvais état. Je vais vous prescrire des médicaments. Mais si vous préférez une ou deux injections pour soulager la douleur, cela me convient aussi. » M. NS a refusé de prendre des médicaments non remboursés par l’assurance maladie et s’est vu prescrire des médicaments pris en charge par celle-ci, qu’il a obtenus à la pharmacie de l’hôpital. Ces médicaments comprenaient du Mydocalm 150 mg (20 comprimés), du Tatanol (15 comprimés) et du Scanneuron (30 comprimés). Le coût total des consultations et du traitement s’élevait à 365 650 VND. Après déduction du remboursement par l’assurance maladie, M. NS a dû payer 18 282 VND supplémentaires à l’hôpital général Thanh An de Saigon.

Quatre jours plus tard (le 11 octobre 2016), M. NS est retourné à l'hôpital général de Cua Dong muni de sa carte d'assurance maladie, présentant toujours des symptômes de « douleurs au cou et aux épaules ». Il a pu passer le contrôle de sécurité et a été orienté vers le même service, où il a été pris en charge par le Dr Nguyen Thi Tam. Le Dr Tam, ignorant apparemment la visite précédente de M. NS, a prescrit une radiographie et lui a proposé une hospitalisation. Cette consultation de suivi a coûté 360 000 VND. Après déduction des frais pris en charge par l'assurance maladie, M. NS a dû payer 142 950 VND supplémentaires. Le Dr Tam a de nouveau prescrit des médicaments à M. NS, à retirer à la pharmacie de l'hôpital : du méloxicam (20 comprimés), un antirhumatismal (10 sachets) et de la vitamine D (20 comprimés).

Le matin du 13 octobre, M. NS s'est présenté à l'hôpital international de Vinh muni de sa carte d'assurance maladie pour une consultation. Souffrant de douleurs cervicales et scapulaires, il s'est vu prescrire un bilan de santé complet, incluant des radiographies de face et de profil du rachis cervical et lombaire. Le coût total s'élevait à 236 000 VND. Après déduction du remboursement par l'assurance maladie, M. NS a dû s'acquitter d'un reste à charge de 81 150 VND. Le Dr Tran Thi Thanh a diagnostiqué chez M. NS une pathologie dégénérative du rachis lombaire et cervical et lui a prescrit les médicaments suivants, pris en charge par l'assurance maladie : méloxicam (10 comprimés), scaneuron (20 comprimés), éperison (20 comprimés) et ostocare (10 comprimés). Ce traitement était valable pour 10 jours, et il lui a été demandé de revenir pour une consultation de suivi à la fin du traitement.

Ainsi, en sept jours, M. NS s'est rendu quatre fois dans trois hôpitaux différents pour des consultations et a reçu des médicaments. S'il le souhaitait, il pourrait probablement consulter dans plusieurs autres hôpitaux de même niveau dans la région pour des examens et des traitements.

En réalité, cette situation est courante dans les hôpitaux de district pour diverses raisons ; il peut s’agir de s’y rendre pour « obtenir des médicaments » ; ou certains patients consultent plusieurs hôpitaux par manque de confiance dans les compétences des médecins et du personnel médical.

M. NXH, âgé de 53 ans et originaire de la commune de Binh Son, district d'Anh Son, en est un exemple. Titulaire d'une carte d'assurance maladie, M. H. souffrait de douleurs cervicales. Il s'est rendu à l'hôpital général de district pour un examen et on lui a diagnostiqué une calcification vertébrale. Après deux jours de traitement, il a continué à se faire soigner à l'hôpital général de Cua Dong et envisageait même de se rendre à l'hôpital général provincial de l'Amitié pour des examens complémentaires. Il a expliqué : « Mon jeune frère a une tumeur au cerveau, mais elle n'a pas été détectée à l'hôpital général de Cua Dong ; elle n'a été découverte qu'à l'hôpital général provincial de l'Amitié… »

Les établissements de santé et les organismes de réglementation font-ils preuve de laxisme dans leur surveillance ?

Conformément à la réglementation, tous les hôpitaux sont tenus d'installer des systèmes informatiques de gestion et de suivi des patients bénéficiant d'examens et de traitements médicaux, afin de prévenir la fraude à l'assurance maladie. Or, comme le montre l'exemple ci-dessus, certains hôpitaux négligent ce processus de suivi, hospitalisent facilement des patients pour des consultations de contrôle, proposent des hospitalisations (même lorsque leur état ne le justifie pas) et prescrivent des examens et du matériel inutiles. Il est préoccupant de constater que la Sécurité sociale et le ministère de la Santé sont parfaitement au courant de ces pratiques frauduleuses.

Hôpital général Cua Dong. - Photo : benhviencuadong.vn

Au fil des ans, grâce à l'inspection, la vérification et le règlement des coûts des examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie, l'agence provinciale d'assurance sociale a pu identifier clairement les établissements de santé de la région qui abusent des services d'examens et de traitements médicaux et dépassent les plafonds de la caisse d'assurance maladie. Par exemple, l'hôpital général de Cua Dong a, rien que durant les deux premiers trimestres de 2016, dépassé les plafonds de la caisse de plus de 25 milliards de dongs.

En décembre 2015, l'Agence provinciale d'assurance sociale a publié la lettre officielle n° 3762/BHXH-GĐBHYT concernant l'abus d'examens de laboratoire, d'examens paracliniques et d'imagerie diagnostique dans cet hôpital. De nombreux dossiers médicaux mentionnaient 5 à 6 affections secondaires en plus de l'affection principale afin de justifier les examens (15 à 17 examens par patient). La prescription généralisée d'examens complémentaires a entraîné une augmentation du coût des consultations et des traitements pris en charge par l'assurance maladie. L'Agence provinciale d'assurance sociale avait averti que « si cette situation persiste, l'Assurance sociale de Nghệ An envisagera de demander la suspension temporaire du contrat de prise en charge des consultations et des traitements par l'assurance maladie ». Cependant, malgré cet avertissement, aucun établissement de santé n'a été sanctionné.

Par ailleurs, malgré l'important dépassement budgétaire, le montant des fonds rejetés par l'agence provinciale d'assurance sociale est resté très faible. À titre d'exemple, à l'hôpital général de Cua Dong, au premier trimestre 2015, sur 23 493 cartes d'examen et de traitement médical enregistrées, les dépenses consacrées à ces examens et traitements s'élevaient à plus de 2,8 milliards de VND, et le trop-perçu non encore réglé dépassait 6,4 milliards de VND. Après vérification, le montant des trop-perçus pour des raisons subjectives n'était que de plus de 22 millions de VND !

Les gens utilisent leur carte d'assurance maladie pour leurs examens et traitements médicaux - Illustration photo

En 2015, le scandale de l'hôpital général Thanh An de Saigon a été considéré comme le cas le plus grave de fraude à l'assurance maladie découvert et traité dans la province. Concrètement, un technicien du laboratoire de l'hôpital a falsifié les signatures du personnel et du médecin-chef d'un hôpital provincial afin de légitimer des analyses dépourvues de reçus, de factures ou de justificatifs.

L'incident a été révélé lors d'un contrôle de l'agence d'assurance sociale, qui a constaté que les paiements relatifs à ces examens étaient insuffisamment justifiés pour être remboursés par l'assurance maladie. Le montant des fonds détournés s'élevait à 64 millions de VND et a été recouvré. Le technicien ayant falsifié les signatures a été licencié par l'hôpital.

L'affaire a été classée sans suite, sans enquête approfondie sur l'authenticité des documents ni sur la responsabilité des personnes en charge des finances et des archives. L'hôpital général Thanh An de Saigon, quant à lui, est resté impuni et n'a fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire.

Il apparaît donc que le fonds d'assurance maladie fait l'objet d'abus, entraînant des dépenses excessives, pour de nombreuses raisons imputables à l'ensemble des parties prenantes : patients, établissements de santé et organismes gestionnaires. La mentalité de « maximisation des recettes » et le laxisme des contrôles constituent des failles qui menacent la stabilité d'un important mécanisme de protection sociale. Or, pour permettre ces manœuvres frauduleuses, se pourrait-il que les mécanismes de contrôle et de gestion de l'assurance maladie en particulier, et de l'assurance sociale en général, présentent des failles dangereuses ?

(À suivre)

Équipe de journalistes