Người dân tham gia giám sát việc sử dụng thẻ BHYT

(Baonghean) - Để tránh trục lợi quỹ BHYT, ngoài trách nhiệm của các ngành chức năng, người dân ngoài việc nâng cao ý thức khi tham gia và sử dụng thẻ BHYT, cần tham gia vào công tác giám sát, phản ánh những tiêu cực, trục lợi.

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam: Năm 2016, ngành BHXH thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho khoảng 144 triệu lượt người (tăng 14 triệu lượt người, tăng khoảng 19,8% so với năm 2015), với chi phí khám, chữa bệnh BHYT khoảng 69.410 tỷ đồng, vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT năm 2016 là 5.130 tỷ đồng. Cả nước có khoảng 45 tỉnh, thành phố có số chi vượt quỹ được giao, trong đó có tới 9 tỉnh, thành phố có số tiền vượt quỹ lớn hơn 200 tỷ đồng, trong đó Nghệ An là hơn 270 tỷ đồng. 

Ngoài những nguyên nhân khách quan như: Gia tăng cơ học về số người khám, chữa bệnh BHYT; Giá dịch vụ y tế được điều chỉnh tăng theo Thông tư 37 của liên Bộ Y tế - Tài chính; Thực hiện thông tuyến đối với các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc... thì một nguyên nhân dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT là sự gian lận, lạm dụng, trục lợi trong khám, chữa bệnh BHYT. 

Việc gian lận, trục lợi không mới nhưng diễn ra ở mức độ cao hơn, rộng hơn và ở một vài nơi nghiêm trọng hơn, diễn ra ở cả người bệnh, cơ sở y tế và nhân viên BHXH. Về phía người bệnh, nhiều người chưa tham gia BHYT nhưng mượn thẻ của người khác đi khám; tận dụng thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong tuần để lấy thuốc về sử dụng không đúng mục đích như bán lấy tiền... 

Về phía các cơ sở khám, chữa bệnh, việc trục lợi không chỉ diễn ra ở các cơ sở tư nhân mà cả cơ sở công lập, với nhiều biểu hiện: Kê khống, lập bệnh án khống; chỉ định khống, chỉ định quá mức cần thiết các dịch vụ kỹ thuật; sử dụng thuốc có hàm lượng dạng bào chế ít cạnh tranh, tạo sự độc quyền trong đấu thầu, khiến giá tăng cao; thống kê, thanh toán sai, áp giá sai...

Rà soát cấp thẻ BHYT tại BHXH Thành phố Vinh Ảnh Lâm Tùng

Thực hiện chỉ đạo của Chính phủ, BHXH Việt Nam và tỉnh Nghệ An, BHXH Nghệ An đã tăng cường và siết chặt công tác kiểm soát chi khám, chữa bệnh, giám định BHYT, để tránh lạm dụng, trục lợi quỹ, nhưng vẫn đảm bảo song hành quyền lợi cho người tham gia BHYT và các cơ sở khám, chữa bệnh. Mới đây, BHXH Nghệ An đã áp dụng một số giải pháp nhằm kiểm soát chi phí, trong đó có bổ sung vào phụ lục hợp đồng với các cơ sở y tế mức chi phí trung bình mỗi lượt KCB ngoại trú, điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI...  

Quan điểm của cơ quan BHXH Việt Nam là nếu các dịch vụ kỹ thuật thật sự cần thiết, phục vụ chẩn đoán và điều trị người bệnh thì dù có chi bao nhiêu tiền, trong phạm vi quyền lợi người bệnh được hưởng theo quy định của chính sách, pháp luật về BHYT thì quỹ BHYT cũng chi trả. Còn nếu chỉ định dịch vụ mang tính tầm soát, để kiểm tra sức khỏe, chưa đến mức cần thiết phải sử dụng, hoặc cơ sở lạm dụng để thu hồi vốn, cũng như "tận thu" từ Quỹ BHYT thì cơ quan BHXH sẽ không chi trả và có biện pháp xử lý phù hợp đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

Bước sang năm 2017, BHXH Việt Nam cố gắng phấn đấu đạt 85% dân số tham gia vào bảo hiểm y tế. Và năm nay, cùng với việc thông tuyến, giá viện phí tiếp tục được điều chỉnh theo hướng tính đúng, tính đủ, việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT sẽ tiếp tục gặp nhiều khó khăn. Để quản lý quỹ cũng như bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, BHXH Nghệ An đã tiến hành quản lý dữ liệu chặt chẽ, tăng cường kiểm soát tại các cơ sở khám, chữa bệnh; thống kê, tổng hợp, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT từ các máy, trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa; kiên quyết từ chối thanh toán đối với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có sai phạm.

Đặc biệt, tiếp tục ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động quản lý, phối hợp các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiện liên thông dữ liệu vào hệ thống thông tin giám định BHYT để cung cấp, tra cứu dữ liệu thẻ BHYT và giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT, tạo thuận lợi cho cơ sở y tế và người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh. 

BHXH Nghệ An khuyến nghị: Để tránh trục lợi quỹ BHYT, người dân ngoài việc nâng cao ý thức khi tham gia và sử dụng thẻ BHYT, cần tham gia vào công tác giám sát, phản ánh những tiêu cực, trục lợi, lạm dụng quỹ, để kịp thời ngăn chặn những hành vi làm mất cân đối quỹ... Tuy rằng quỹ BHYT được Nhà nước bảo hộ, song nỗi lo bội chi quỹ không phải của riêng ai.

Nếu không có sự kiểm soát, tự kiểm soát chặt chẽ từ các cơ quan chức năng, đơn vị khám, chữa bệnh và người dân thì chắc chắn rằng dự báo xấu sẽ thành hiện thực: Năm 2017, quỹ BHYT bắt đầu bội chi hàng năm và phải dùng quỹ dự phòng để bù đắp: Năm 2017 bù 14.464 tỷ đồng, năm 2018 phải bù 16.736 tỷ đồng, năm 2019 phải bù 18.354 tỷ đồng. Cuối 2019, quỹ dự phòng sẽ hết và âm 144 tỷ đồng.

Cát Tường