Nghệ An: Nguy cơ vượt quỹ bảo hiểm y tế 1.700 tỷ đồng

(Baonghean)- Quý I/2017, các cơ sở khám, chữa bệnh tại Nghệ An đề nghị Bảo hiểm xã hội thanh toán theo chế độ Bảo hiểm y tế hơn 700 tỷ đồng, tăng 75% so với cùng kỳ năm ngoái.

Năm 2016, Nghệ An đứng thứ 2 cả nước về mức vượt quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT). Mặc dù các cấp, ngành đã vào cuộc và có nhiều biện pháp chấn chỉnh, nhưng tình trạng vượt quỹ vẫn tiếp diễn theo chiều hướng đáng báo động. Bảo hiểm xã hội (BHXH) Nghệ An dự báo, nếu đà sử dụng quỹ duy trì như trên thì năm 2017 tổng chi các cơ sở khám, chữa bệnh đề nghị sẽ đạt trên 3.500 tỷ đồng, vượt quỹ khoảng 1.700 tỷ đồng

Quý I/2017, các cơ sở khám, chữa bệnh tại Nghệ An đề nghị BHXH thanh toán theo chế độ BHYT hơn 700 tỷ đồng, tăng 75% so với cùng kỳ năm ngoái. BHXH Nghệ An dự báo, nếu đà sử dụng quỹ duy trì như trên thì năm 2017 tổng chi các cơ sở khám, chữa bệnh đề nghị sẽ đạt trên 3.500 tỷ đồng, vượt quỹ khoảng 1.700 tỷ đồng. Trong khi dự toán vượt quỹ cho phép của Nghệ An chỉ là 800 tỷ đồng. Tại sao tình trạng vượt quỹ BHYT ở Nghệ An không có dấu hiệu dừng lại?

'Bệnh nhân' đi khám hơn 20 lần/tháng

BHXH Nghệ An nhận định một trong những nguyên nhân dẫn đến vượt quỹ BHYT vẫn là do lạm dụng, thậm chí có biểu hiện trục lợi đến từ cả bệnh nhân và các cơ sở khám, chữa bệnh. Tình trạng này đã được nhận diện từ năm 2016.

Nhân viên Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh hướng dẫn đo huyết áp cho người dân. Ảnh: P.V

Theo số liệu của BHXH Nghệ An, 65% tổng số bệnh nhân đi khám, chữa bệnh trong quý 1/2017 đi khám 2 lần trở lên. Một bộ phận lớn trong đó không thuộc nhóm bệnh mãn tính, tái khám theo hẹn. Có những trường hợp đi khám nhiều đến mức đáng ngạc nhiên được BHXH Nghệ An “khoanh vùng” như: Trần Hữu Hoàng, mã thẻ BHYT CC1404017975862 khám 62 lần, Nguyễn Hữu Nhuần, mã thẻ BHYT CC1404017944904 khám 57 lần, Trịnh Hồng Thắng, mã thẻ BHYT CC1404017958857 khám 29 lần… Ước tính trung bình mỗi tháng có người đi khám tới hơn 20 lần?!

Một hiện tượng lạm dụng quỹ khác là các trường hợp được cấp thẻ BHYT dành cho người nghèo nhờ được công nhận “hộ nghèo” dù có thu nhập trung bình, thậm chí khá. Một số gia đình con cái đi làm có thu nhập ổn định nhưng vẫn tách khẩu, tách hộ để cha mẹ được “công nhận” là “hộ nghèo”, “hộ cận nghèo”.

Về phía các cơ sở khám, chữa bệnh, BHXH Nghệ An liệt kê những “chiêu trò” lạm dụng quỹ BHYT như: chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú vô tội vạ nhưng khi thanh tra BHXH đến kiểm tra thì bệnh nhân vắng nhiều; thực hiện dịch vụ kỹ thuật quá khả năng; chỉ định dịch vụ kỹ thuật không cần thiết; áp giá sai dịch vụ kỹ thuật;… BHXH Nghệ An từ chối không thanh toán các khoản chi phí khám, chữa bệnh BHYT không đúng quy định.

Có những đơn vị bị từ chối thanh toán hàng chục tỷ đồng. 6 tháng đầu năm 2016, BHXH Nghệ An đã từ chối không thanh toán gần 52,6 tỷ đồng. Trong đó có 34,3 tỷ đồng chờ xin ý kiến BHXH Việt Nam.

Một báo cáo tổng hợp kiểm tra bệnh nhân nội trú KCB BHYT do BHXH Nghệ An cung cấp.

Vượt quỹ vì cơ chế thay đổi

Năm 2017 bổ sung một số điều của Luật BHYT, một số quy định của Luật Sửa đổi đi vào hiệu lực, tác động đến việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn. Theo đó, người tham gia BHYT được gia tăng một số quyền lợi, ví dụ như đối tượng người nghèo được nâng mức hưởng từ 95% lên 100%, cũng góp phần vào tăng chi quỹ.

Cơ cấu thẻ BHYT của Nghệ An còn có đặc thù là tỷ lệ đối tượng chính sách lớn. Cụ thể, Nghệ An hiện có hơn 2,4 triệu người tham gia BHYT thì chỉ có khoảng 300.000 người tham gia đóng phí ở mức cao nhất (4,5% mức lương hàng tháng), tức chiếm 12,5% số người tham gia BHYT. Các nhóm đối tượng đóng phí thấp và hưởng mức chi trả cao như người nghèo, người có công, trẻ em… lại là nhóm có nhu cầu khám, chữa bệnh lớn.

Cơ cấu các nhóm đối tượng tham gia BHYT tại Nghệ An chia theo mức hưởng tính đến tháng 4/2017 (số liệu do BHXH Nghệ An cung cấp).

Một thay đổi khác là giá dịch vụ y tế mới theo Thông tư số 37 của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính được cơ cấu thêm chi phí tiền lương và được thống nhất chung cho các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Năm 2016 chỉ các cơ sở tư nhân mới được áp dụng mức giá mới. Bóc tách số liệu đề nghị thanh toán theo chế độ BHYT của các bệnh viện trên địa bàn tỉnh trong 3 tháng đầu năm, chi phí gia tăng do thay đổi giá là gần 178 tỷ đồng. Tuy nhiên, khoản tăng chi này đã được dự báo trước và hoàn toàn chính đáng.

Ngoài ra, năm 2017 Nghệ An có 8 đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên gồm: Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An, Bệnh viện Sản - Nhi Nghệ An, Bệnh việu Ung bướu, Bệnh viện Nội tiết, Bệnh viện phục hồi chức năng, Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc, Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Nam, Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh. Ngân sách nhà nước sẽ dừng cấp cho các đơn vị này khoản chi phí khoảng 165 tỷ đồng/năm phục vụ hoạt động sự nghiệp, trong đó có tiền lương. Vậy các bệnh viện lấy nguồn nào để trả lương? Chính là nguồn thu dịch vụ và chi phí thanh toán BHYT. Tỷ lệ giữa 2 nguồn thu này ở các bệnh viện đang có sự chênh lệch rõ rệt, phần lớn thuộc về chi phí BHYT. Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An: trên 80% nguồn thu đến từ khám, chữa bệnh BHYT, Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh: trên 95% nguồn thu đến từ khám, chữa bệnh BHYT…

Như vậy, một phần chi phí gia tăng trong sử dụng quỹ BHYT đến từ việc các bệnh viện công lập thực hiện cơ chế tự chủ, ngân sách nhà nước ngừng “rót tiền”. Khoản chi phí này đổ lên vai quỹ BHYT mà mức đóng của người dùng không tăng thì tăng chi, vượt quỹ là kết quả tất yếu./.

Nhóm PV