Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An trả lời ý kiến cử tri xung quanh vấn đề quyền lợi khi tham gia Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo việc giải quyết theo thẩm quyền về nội dung phản ánh của cử tri, như sau:

Nội dung: Cử tri Nguyễn Thị Nguyệt, trú tại khối 7, phường Quỳnh Xuân, thị xã Hoàng Mai đề nghị cơ quan chức năng cho biết người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được hưởng quyền lợi gì? Đối với học sinh thuộc gia đình hộ trung bình, khi tham gia Bảo hiểm y tế vẫn phải đóng theo mức học sinh chứ không đóng theo mức hộ trung bình; đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội tạo điều kiện để học sinh thuộc hộ trung bình tham gia Bảo hiểm y tế theo mức hộ trung bình. Hiện nay có chủ trương khám, chữa bệnh bằng căn cước công dân, nhưng thực tế khi Nhân dân đi khám, chữa bệnh, bệnh viện yêu cầu phải có thẻ Bảo hiểm y tế. Đề nghị có sự thống nhất giữa bệnh viện và Bảo hiểm xã hội để người dân thuận tiện khi khám, chữa bệnh.

Nội dung trả lời:

1. Người tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được hưởng quyền lợi gì?

Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 01/01/2015, người có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

Vì vậy, không phải trường hợp nào đã tham gia Bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên đều được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Để được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế, người tham gia Bảo hiểm y tế phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau: Thứ nhất: Có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia Bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám, chữa bệnh; Thứ hai: Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia Bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tiếp theo là trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ Bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó. (Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó). Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

2. Đối với học sinh thuộc gia đình hộ trung bình, khi tham giaBảo hiểm y tếvẫn phải đóng theo mức học sinh chứ không đóng theo mức hộ trung bình; đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hộitạo điều kiện để học sinh thuộc hộ trung bình tham gia Bảo hiểm y tếtheo mức hộ trung bình.

Tại khoản 2 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Luật số 46/2014/QH13 Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, quy định: "Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng Bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này".

Tại Điều 4 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, quy định Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, gồm:

1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

3. Học sinh, sinh viên.

4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ”.

Như vậy, theo quy định nêu trên đối tượng học sinh, sinh viên có thứ tự trước đối tượng người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình. Nên người tham gia Bảo hiểm y tế nếu là học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân, trừ trường hợp đã tham gia Bảo hiểm y tế theo các nhóm đối tượng được xác định có thứ tự trước đối tượng học sinh, sinh viên quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế thì bắt buộc đăng ký tham gia Bảo hiểm y tế thuộc đối tượng học sinh, sinh viên tại trường học là đúng theo quy định.

3. Hiện nay có chủ trương khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế bằng căn cước công dân, nhưng thực tế khi Nhân dân đi khám, chữa bệnh, bệnh viện yêu cầu phải có thẻ Bảo hiểm y tế. Đề nghị có sự thống nhất giữa bệnh viện và Bảo hiểm xã hội để người dân thuận tiện khi khám, chữa bệnh.

Sử dụng căn cước công dân gắn chip thay thế thẻ Bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế là một bước tiến lớn trong việc cải cách thủ tục hành chính. Thay vì tốn thời gian vào việc làm thủ tục giấy tờ, người dân sẽ được tiếp cận các dịch vụ y tế nhanh chóng hơn, cải thiện chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

Hiện nay, trên địa bàn tỉnh Nghệ An đã có 100% cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế đã triển khai sử dụng căn cước công dân gắn chip trong khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế, người dân chỉ cần xuất trình căn cước công dân gắn chip để thực hiện quét mã. (Trong năm 2023, các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An đã thực hiện tra cứu căn cước công dân khi người có thẻ Bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh với số lượt thực hiện thành công là 1,8 triệu lượt).

Trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế yêu cầu người dân phải cung cấp thẻ Bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh (khi người có thẻ Bảo hiểm y tế đã sử dụng căn cước công dân gắn chip) là chưa đúng quy định. Rất mong cử tri phản ánh cụ thể cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế nào yêu cầu khi người dân đã thực hiện đúng quy định để cơ quan Bảo hiểm xã hội phối hợp với Sở Y tế xác minh, làm rõ, chấn chỉnh./.

Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An