Thông tuyến bảo hiểm y tế: Thách thức lớn đối với các cơ sở y tế ở Nghệ An

(Baonghean.vn) - Thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) nội trú tuyến tỉnh, quyền lợi của người bệnh sẽ được đảm bảo tốt hơn. Song chính sách này cũng đặt ra bài toán nan giải cho việc tăng cường phát triển y tế cơ sở, giảm quá tải ở y tế tuyến trên.
Từ ngày 01/01/2020, người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc mà không cần giấy chuyển viện từ tuyến huyện và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như đúng tuyến. Ảnh: Internet
Tăng quyền lợi, tăng áp lực...“Kẻ cười, người khóc”
Theo quy định tại Khoản 6, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT): Từ ngày 1/1/2021 sẽ thực hiện chính sách thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với khám, chữa bệnh BHYT. Theo đó, người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc mà không cần giấy chuyển viện từ tuyến huyện và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như đúng tuyến (80%, 95% và 100%). Trước đây, khi chưa thông tuyến tỉnh, bệnh nhân khám bệnh trái tuyến chỉ được BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú. 
Các trường hợp khám, chữa bệnh, điều trị nội trú tại tuyến Trung ương nếu không có giấy chuyển viện vẫn được chi trả 40%, trừ trường hợp cấp cứu, bệnh nhân là người dân tộc thiểu số và thuộc hộ nghèo hoặc người dân sống tại xã đảo, huyện đảo.
Thực hiện thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh đối với người có thẻ BHYT đã tạo thuận lợi hơn cho người bệnh. Người bệnh được quyền chọn lựa theo đúng nhu cầu. Song, quy định mới này cũng sẽ là thách thức đối với các bệnh viện tuyến tỉnh. Các bệnh viện sẽ phải đối mặt với tình trạng "quá tải" khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng. Điều này đòi hỏi các bệnh viện phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dịch vụ để thu hút bệnh nhân; đồng thời có giải pháp giải quyết tình trạng quá tải.
Bệnh nhân cấp cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An. Ảnh: Thành Cường
Bên cạnh đó, việc thực hiện thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh cũng là một áp lực lớn đối với các bệnh viện, trung tâm y tế, bệnh viện huyện khi phải đối mặt với tình trạng sụt giảm bệnh nhân, đi liền với việc giảm thu nhập tăng thêm, nguy cơ “chảy máu” khi bác sĩ ở tuyến xã, tuyến huyện đổ lên bệnh viện tuyến tỉnh. Không chỉ vậy, khi thông tuyến BHYT tuyến tỉnh, chi phí y tế cũng gia tăng tạo ra áp lực lớn lên quỹ BHYT.
Tại Nghệ An, thực hiện chính sách mới, “kẻ cười, người khóc”. Các bệnh viện tuyến tỉnh đang thực hiện cơ chế tự chủ “phấn khởi” trước viễn cảnh số lượng bệnh nhân đông hơn. Giám đốc một bệnh viện tuyến tỉnh khá tự tin cho hay: Thời gian qua, bệnh viện đã và đang tích cực mua trang thiết bị, xây dựng cơ sở vật chất, không ngừng đầu tư về con người, về quy trình, về kỹ thuật. Điều này đã khiến bệnh viện thu hút được người bệnh ở địa phương. Nguy cơ quá tải là có nhưng chúng tôi tự tin đáp ứng được.
Cũng theo vị giám đốc bệnh viện này: Việc khống chế dòng bệnh nhân từ tuyến dưới đổ về bệnh viện tuyến trên cũng giống nguyên tắc công tắc đèn vậy. Nếu muốn bệnh nhân trở về bệnh viện tuyến dưới để điều trị thì thực hiện khám phân luồng. Còn muốn giữ bệnh nhân ở lại thì chỉ định bệnh nhân vào thẳng điều trị nội trú... Mặc dù đã có các quy định, song việc tiếp nhận, giữ điều trị hay không đang phụ thuộc vào điều kiện của bệnh nhân tuyến tỉnh.
Phụ huynh đưa trẻ chờ khám bệnh ở Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. Ảnh: Thành Cường
Với chính sách mới, dù đang được “bao cấp” song các bệnh viện, trung tâm y tế huyện ở Nghệ An đều ý thức rõ: Quyền lợi của bệnh nhân là tối thượng. Việc bệnh nhân tuyến dưới sẽ đổ dồn về bệnh viện tuyến tỉnh là xu thế bất khả kháng. Để giữ bệnh nhân ở lại điều trị ở cơ sở mình thì không còn cách nào khác bản thân lãnh đạo và đội ngũ y, bác sĩ phải không ngừng nâng cao chất lượng phục vụ để có thể đón tiếp, điều trị bệnh nhân một cách tốt nhất... Dẫu vậy, nỗi lo sụt giảm bệnh nhân vẫn luôn thường trực.
Bác sĩ Vi Văn Chiến - Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Tương Dương cho biết: Dù có nhiều bước phát triển, song thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh đang thực sự là nỗ lo của cơ sở y tế tuyến dưới. Lo bệnh viện tuyến tỉnh nhận ồ ạt bệnh nhân. Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, rối loạn tiền đình tuyến dưới điều trị được, song tuyến tỉnh cũng nhận điều trị. Trong khi đó, thanh toán lại là nguồn phân quỹ BHYT của dưới. Để tránh tình trạng lợi dụng, thiếu công bằng, các cơ quan chức năng cần theo dõi, quản lý chặt điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực ở bệnh viện, tránh tình trạng 3-4 người nằm 1 giường; phân rõ mặt bệnh phân tuyến; thực hiện nghiêm hình thức chuyển người bệnh về tuyến dưới khi tình trạng bệnh ổn định.
Bệnh viện tuyến trên tiếp tục quá tải, bệnh viện tuyến dưới dễ “bể trận”
Nhiều chuyên gia y tế Nghệ An nhận định: Với chính sách thông tuyến BHYT nội trú, chắc chắn sẽ diễn ra xu thế người dân TP.Vinh sẽ dồn ra Hà Nội; người dân các huyện và tỉnh Hà Tĩnh thì đổ về bệnh viện tuyến tỉnh. Xu thế này ít nhất diễn ra trong suốt năm 2021. Về phía bệnh viện tuyến tỉnh vốn đã quá tải nhưng không bỏ qua “cơ hội khai thác”. Và chính bản thân bệnh viện tuyến tỉnh muốn từ chối bệnh nhân cũng sẽ không được, bởi đây là quyền lợi chính đáng, yêu cầu của bệnh nhân. Chính sách này vô tình sẽ cản những chính sách khác, đó là chống quá tải tuyến trên và tăng cường cho y tế cơ sở. Bệnh viện tuyến trên thì sẽ tiếp tục quá tải, bệnh viện tuyến dưới thì khó phát triển, dễ “bể trận”. Đây là một bài toán nan giải.
Hướng dẫn cho bệnh nhân đến khám, chữa bệnh. Ảnh: Từ Thành
Ngày 21/12/2020 vừa qua, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị số 25/CT-BYT, về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT. Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố, thủ trưởng y tế các bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT; đẩy mạnh công tác truyền thông, giáo dục, phổ biến chính sách, pháp luật về khám, chữa bệnh và BHYT.
Chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh tăng cường công tác quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh theo đúng hướng dẫn tại Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nhân lực của bệnh viện tối thiểu 80% các mã bệnh phổ biến mà bệnh viện đang khám, chữa bệnh, không chỉ định điều trị nội trú các trường hợp không thực sự cần thiết; chỉ đạo sắp xếp, bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, trang thiết bị, nhân lực hiện có của cơ sở khám, chữa bệnh.
Chỉ đạo các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật và chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới; chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã thực hiện các giải pháp về nâng cao chất lượng tuyến y tế cơ sở, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT và giảm thiểu tình trạng người bệnh tự đi khám, chữa bệnh tại tuyến tỉnh, tuyến Trung ương; rà soát, quy định cụ thể tuyến của các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn thuộc thẩm quyền quản lý, đồng thời phối hợp với BHXH cấp tỉnh chỉ đạo, tổ chức kiểm tra công tác khám, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã, chú trọng kiểm tra việc chỉ định điều trị nội trú.
Khám, chữa bệnh cho bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh. Ảnh: Đức Anh
Đối với giám đốc bệnh viện các tuyến tổ chức phổ biến, tập huấn về chính sách, pháp luật về khám, chữa bệnh và BHYT; chủ động xây dựng kế hoạch và kiểm tra việc tổ chức bàn khám bệnh, thực hiện tiếp đón người bệnh, thực hiện cải tiến quy trình khám, chữa bệnh theo hướng dẫn tại Quyết định số 1313/QĐ-BYT; đồng thời xây dựng và trình cấp có thẩm quyền quyết định số lượng giường bệnh nội trú phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực, khả năng cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh của cơ sở. “Trường hợp tăng số giường bệnh thực kê nhiều hơn so với số giường kế hoạch được phê duyệt để giảm tình trạng nằm ghép, bệnh viện phải bổ sung số lượng nhân lực kịp thời tương ứng”; chủ động báo cáo cơ quan quản lý trực tiếp để đề xuất giải pháp phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh khác khi có tình trạng quá tải; thực hiện hình thức chuyển người bệnh về tuyến dưới khi tình trạng bệnh ổn định theo quy định tại Thông tư số 14/2014/TT-BYT.
Chỉ thị số 25/CT-BYT là tương đối rõ về mặt chủ trương, song các cơ sở y tế vẫn đang chờ hướng dẫn cụ thể để thực hiện một cách căn cơ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh./.