Nghệ An tìm giải pháp tránh vượt dự toán chi khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế

Thực trạng và nguy cơ

Theo Bảo hiểm xã hội Nghệ An: Trong quý I năm 2023, tổng số lượt KCB BHYT trên địa bàn tỉnh là 1.309.588 lượt, tăng 42,54% so với cùng kỳ năm 2022 (cao đứng thứ 4 toàn quốc). Số tiền các cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là 1.026 tỷ đồng, tăng 32,21% so với kỳ năm 2022 (cao đứng thứ 3 toàn quốc). Tần suất KCB BHYT toàn tỉnh là 1,55 lần/thẻ, cao hơn cùng kỳ năm 2022 là 55% (1,0 lần khám, chữa bệnh/thẻ ).

So sánh các chỉ số với vùng, toàn quốc thì trong quý I này, chi phí KCB bình quân chung của tỉnh là 861.209 đồng/lượt, cao hơn bình quân toàn quốc (765.186 đồng/lượt) và bình quân vùng (715.707 đồng/lượt). Tỷ lệ vào điều trị nội trú là 13,78%, tăng 3,8% so với cùng kỳ năm 2022, cao gấp 1,41 lần toàn quốc (9,71%), và cũng cao hơn vùng (11,15%). Ngày điều trị bình quân là 6,97 ngày, giảm 1,7% so với cùng kỳ năm 2022, cao hơn toàn quốc (6,3 ngày), cao hơn vùng (6,5 ngày).

Sau dịch Covid-19, số lượng bệnh nhân khám, chữa bệnh tăng lên rất cao. Ảnh: Tư liệu

Trong thời gian này, số lượt KCB trái tuyến nội trú tại các cơ sở tuyến tỉnh là 33.181 lượt, tăng 55% so với cùng kỳ năm 2022. Chi phí trái tuyến nội trú các cơ sở tuyến tỉnh đề nghị thanh toán là 158 tỷ đồng, tăng 22% so với cùng kỳ năm 2022. Các cơ sở KCB BHYT có tỷ lệ bệnh nhân đến khám, chữa bệnh trái tuyến cao so với tổng số bệnh nhân đến điều trị nội trú là Bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An (98%); Bệnh viện Phục hồi chức năng Nghệ An (93%); Bệnh viện Mắt Nghệ An (81%).

Các cơ sở KCB đã kê thêm nhiều giường điều trị ngoài kế hoạch được giao, trong khi nhân lực y tế, cơ sở vật chất trang thiết bị chưa được bổ sung, làm ảnh hưởng đến chất lượng khám và điều trị. Việc kê thêm nhiều giường bệnh và chỉ định rộng rãi bệnh nhân vào điều trị nội trú, kéo dài thời gian điều trị nội trú là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng quá tải bệnh viện và gia tăng chi phí KCB.

Bên cạnh đó, tình trạng số lượt bệnh nhân đi khám nhiều lần gia tăng. Theo thống kê trên hệ thống giám sát cho thấy số người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày/tuần/tháng tại nhiều cơ sở KCB, có hiện tượng đi KCB BHYT theo nhóm người (cùng 1 bản, thôn) trái tuyến... Một số cơ sở chưa thực hiện nghiêm túc thực hiện việc kiểm tra đối chiếu thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ, kiểm tra lịch sử KCB cổng tiếp nhận để phát hiện các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT, các trường hợp đi KCB nhiều lần không đúng quy định.

Qua công tác kiểm tra bệnh nhân tại các khoa, phòng, BHXH tỉnh nhận thấy có tình trạng người thân đi chăm bệnh nhân cũng trở thành bệnh nhân (Bệnh viện Y học cổ truyền, Bệnh viện Phục hồi chức năng); tình trạng bệnh viện tổ chức đi khám tại các trạm y tế, sau đó, đưa xe để chở bệnh nhân về bệnh viện thực hiện phẫu thuật. Qua kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú trong, ngoài giờ hành chính tại 18 cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn thành phố Vinh cho thấy ở một số bệnh viện tỷ lệ bệnh nhân vắng mặt rất lớn.

Ngoài ra, việc thực hiện điều trị ban ngày đối với chuyên khoa y học cổ truyền, phục hồi chức năng, hóa xạ trị vẫn chưa được thực hiện tốt. Trong quý I/2023, số bệnh nhân điều trị ban ngày chỉ chiếm tỷ lệ 21,4% trên tổng số bệnh nhân điều trị chuyên khoa y học cổ truyền, phục hồi chức năng.

Mặt khác, thực hiện cơ chế tự chủ, để tăng nguồn thu, các cơ sở đang có xu hướng tăng chỉ định rộng rãi các dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt là tăng chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng. Trong khi đó, số lượt KCB có cơ cấu chi phí tiền thuốc dưới 20% trên tổng chi phí là 414.137 lượt, chiếm 36,6% số lượt đến KCB. Phân tích số liệu cũng cho thấy, số lượt KCB tại tuyến y tế cơ sở tăng không tương xứng so với các tuyến còn lại, nhất là tỷ lệ tăng bệnh nhân vào điều trị nội trú tuyến tỉnh.

Việc y tế Nghệ An đẩy mạnh phát triển kỹ thuật cao chuyên sâu đem lại quyền lợi cho người bệnh cũng là một nguyên nhân khách quan khiến chi phí KCB BHYT tăng cao. Ảnh: Tư liệu

Ông Thái Bá Thắng - Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Nghệ An đưa ra cảnh báo: Với tình hình tăng như quý I/2023, nếu không có sự kiểm soát hiệu quả thì dự toán giao có lên đến 4.000 - 5.000 tỷ đồng cũng hết. Vấn đề đặt ra là 2 ngành BHXH và Y tế phải vào cuộc quyết liệt, tìm cách khắc phục và ngăn chặn những nguyên nhân chủ quan gây nên tình trạng tăng đột biến này.

Giải pháp căn cơ: Hợp tình, hợp lý và hợp pháp

Tại Hội nghị tìm giải pháp để thực hiện tốt quản lý nguồn quỹ KCB Bảo hiểm y tế, BHXH tỉnh và Sở Y tế Nghệ An đã tập trung phân tích những nguyên nhân khách quan, chủ quan và tìm những giải pháp căn cơ, hữu hiệu để kiểm soát chặt chẽ, sử dụng quỹ KCB BHYT đúng, hiệu quả và đảm bảo quyền lợi người dân. Theo đó, nguyên nhân khách quan dẫn đến tăng chi phí KCB BHYT là do Nghệ An có địa bàn rộng, dân số đông (thứ 4 cả nước); mức sống của người dân còn thấp (đặc biệt tại 11 huyện, thị miền núi), chất lượng dân số chưa cao, tỷ lệ người dân mắc bệnh nhiều; mô hình bệnh tật phức tạp, đặc biệt là sau dịch Covid-19; nguồn lực y tế dự phòng yếu…

Trong khi đó, ở tỉnh, nhóm cơ cấu thẻ BHYT có mức hưởng BHYT từ 95% đến 100% cao hơn mặt bằng các tỉnh, thành phố khác trên cả nước. Hệ thống KCB ở địa phương tương đối hoàn chỉnh về quy mô và thực hiện các kỹ thuật chuyên sâu của tuyến tỉnh, tuyến Trung ương. Cơ sở y tế tư nhân phát triển đứng thứ 4 toàn quốc… Từ năm 2016, với chính sách BHYT mới (Luật sửa đổi bổ sung một số điều Luật BHYT) cho phép thông tuyến huyện và điều trị nội trú tuyến tỉnh trái tuyến hưởng quyền lợi nội trú đúng tuyến (từ ngày 1/1/2021) tạo điều kiện cho bệnh nhân điều trị nội trú tại các tuyến trên nên đã làm gia tăng chi phí KCB BHYT.

Về nguyên nhân chủ quan, theo bác sĩ Nguyễn Thanh Ngọc – Phó trưởng Phòng Nghiệp vụ y (Sở Y tế Nghệ An): “Ngành đã chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh: Tiếp nhận bệnh nhân vào điều trị nội trú phù hợp với tình trạng bệnh tật; các cơ sở KCB tuyến tỉnh có trách nhiệm tư vấn hướng dẫn bệnh nhân về điều trị tại tuyến huyện phù hợp. Trường hợp người bệnh chưa cần thiết phải nằm điều trị nội trú thì lập hồ sơ bệnh án ngoại trú hoặc nội trú ban ngày. Tuy nhiên, một số cơ sở KCB chưa thật sự quyết liệt trong việc thực hiện các nội dung chỉ đạo này”.

Liên quan đến cơ cấu chi phí tiền thuốc trong tổng chi phí điều trị thấp, dược sĩ Trần Minh Tuệ - Phó Giám đốc Sở Y tế Nghệ An đã đề cập đến xu thế điều trị không dùng, ít dùng thuốc của ngành Y tế hiện nay. Về việc thực hiện điều trị ban ngày đang có một bất cập xảy ra đó là "những bệnh nhân ở các huyện xuống bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ ở đâu sau khi điều trị vào ban ngày"?

Liên ngành Bảo hiểm xã hội tỉnh và Sở Y tế Nghệ An ký kết Quy chế phối hợp thực hiện chính sách, pháp luật Bảo hiểm y tế, trong đó có nội dung kiểm soát tốt Quỹ KCB BHYT. Ảnh: Thành Chung

Trên cơ sở phân tích hợp tình, hợp lý và hợp pháp, liên ngành BHXH và Y tế Nghệ An đã đề ra những biện pháp căn cơ nhằm kiểm soát tốt việc sử dụng Quỹ KCB BHYT, đó là: Tiếp tục tăng cường sự phối hợp, trao đổi thông tin giữa 2 ngành để kịp thời xử lý những sự vụ, sự việc cũng như tình trạng tăng đột biến; tăng cường giám sát, thanh, kiểm tra liên ngành để đánh giá việc tiếp nhận bệnh nhân vào điều trị nội trú và phát hiện, xử lý các trường hợp lạm dụng Quỹ KCB BHYT.

Đẩy mạnh việc sử dụng công nghệ thông tin để kiểm tra đối chiếu thẻ BHYT, kiểm tra lịch sử KCB, phát hiện những trường hợp lạm dụng thẻ BHYT, các trường hợp đi KCB nhiều lần không đúng quy định; đẩy mạnh công tác truyền thông để người mắc bệnh nhẹ KCB tại các tuyến y tế cơ sở; nâng cao nhận thức của KCB trong quản lý và sử dụng hợp lý nguồn quỹ BHYT, gắn với trách nhiệm người đứng đầu; chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện đúng quy chế chuyên môn, tiếp nhận bệnh nhân vào điều trị nội trú phù hợp với tình trạng bệnh tật, tư vấn hướng dẫn bệnh nhân về điều trị tại tuyến huyện phù hợp./.