Giải pháp chống lạm dụng quỹ BHYT

(Baonghean) - Trong những năm qua, ở tỉnh ta, việc sử dụng quỹ BHYT được các ban ngành đánh giá là khá hiệu quả, đáp ứng nhu cầu cơ bản trong khám chữa bệnh từ y tế cơ sở đến các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh. Tuy vậy, hiện nay, quỹ BHYT đang có biểu hiện lạm dụng từ nhiều phía, gây lãng phí tiền của nhân dân.

Muôn kiểu “rút ruột”

Nghệ An là tỉnh có mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh (KCB) phát triển, trong đó có nhiều cơ sở nhận đăng ký KCB BHYT (hay còn gọi là KCB ban đầu). Đến nay, BHXH tỉnh đã ký hợp đồng KCB BHYT với 52 cơ sở khám chữa bệnh, trong đó có 5 cơ sở trực thuộc bộ, ngành, 15 cơ sở tuyến tỉnh, 18 cơ sở tuyến huyện và tương đương, 10 bệnh viện, phòng khám đa khoa ngoài công lập và 4 trạm y tế cơ quan, đơn vị. Ở hầu hết các trạm y tế xã, phường đều có KCB BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người dân đến khám và điều trị bệnh. Những năm qua, chất lượng khám chữa bệnh của cơ sở KCB ngày càng được cải thiện; nhiều bệnh viện đã triển khai được những kỹ thuật khó mà trước đây chỉ có bệnh viện tuyến Trung ương mới triển khai được.

Số người tham gia BHYT tăng nhanh theo từng năm. Đến hết tháng 8/2013, toàn tỉnh có hơn 2,1 triệu người tham gia BHYT và hàng năm trung bình có hơn 3 triệu lượt người KCB BHYT. Tuy nhiên, do chưa quản lý được công tác khám chữa bệnh BHYT nên hàng năm nguồn quỹ BHYT bị bội chi, thâm hụt quỹ hàng chục tỷ đồng. Theo thống kê của BHXH tỉnh, chỉ tính riêng quý I năm 2013, các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh đã sử dụng quỹ là hơn 241 tỷ 137 triệu đồng/tổng quỹ được sử dụng là 239 tỷ/410 triệu đồng. Đó là chưa kể đến chi phí khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB thuộc địa bàn tỉnh nhưng KCB tại các cơ sở y tế  ở các tỉnh khác và tuyến trung ương.

Nếu  ước tính chi phí này tương đương năm 2012 thì quý I năm 2013, các quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh đã sử dụng 290 tỷ 946 triệu đồng, vượt quỹ KCB BHYT 52 tỷ 536 triệu đồng, bằng 21,53%. Nếu tiếp tục gia tăng chi phí KCB BHYT trong các quý tiếp theo và khi các cơ sở KCB BHYT tuyến trung ương và các cơ sở y tế thuộc thành phố Hà Nội, TP HCM áp dụng giá viện phí mới thì tỷ lệ vượt quỹ KCB BHYT năm 2013 của Nghệ An là rất lớn. Trong nhiều nguyên nhân thâm hụt quỹ BHYT, có nguyên nhân quan trọng là các cơ sở y tế lạm dụng quỹ BHYT.

Làm thủ tục khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT tại Bệnh viện Sản - Nhi Nghệ An.

Trong nhiều trường hợp kiểm tra có lạm dụng quỹ BHYT mà người “ngoại đạo” như chúng tôi cũng đã thấy “bật cười”. Đó là trường hợp bệnh nhân Hoàng Thị Oanh (Nghi Long – Nghi Lộc) khi nhập viện chỉ có triệu chứng đau ở cẳng chân trái chưa rõ nguyên nhân. Thế mà,  một bệnh viện trên địa bàn thành phố đã chỉ định bệnh nhân phải xét nghiệm… viêm gian B và một loạt xét nghiệm máu phức tạp khác, tổng chi phí các xét nghiệm gần 500 nghìn đồng, trong khi đó những xét nghiệm này chỉ cần thiết khi bệnh nhân cần phải phẫu thuật hoặc làm các kỹ thuật phức tạp khác. Tương tự Bệnh nhận Phan Thị Thu (Xuân Trường, Nghi Xuân, Hà Tĩnh) nhập viện ở một bệnh viện tuyến tỉnh được chẩn đoán viêm gan vi rút, viên khớp thế mà khi chỉ định lại là chụp X-Quang tim, phổi. Một bệnh viện khác,  trong hồ sơ đã “quá tay” ghi vào hồ sơ thanh toán cho bệnh nhân là “vỗ rung lồng ngực” 30 lần, dù trong quy định là không quá 9 lần.

Kiểu lạm dụng quỹ BHYT phổ biến nhất là cách tăng cường chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật (DVKT), tập trung chủ yếu là xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, những DVKT mang lại nguồn thu cho các cơ sở KCB, trong đó có một tỷ lệ lớn là ngân sách của quỹ BHYT. Nghị định 43/2006/NĐ - CP về tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập và chính sách xã hội hóa y tế cho phép nhiều cơ sở y tế đầu tư các thiết bị tiên tiến, hiện đại (chủ yếu là máy xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh...).

Tuy nhiên,  nhiều bệnh viện đã tăng cường chỉ định sử dụng các DVKT không cần thiết để tăng nguồn thu. Một số bệnh viện đã lạm dụng xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị, điển hình là các Bệnh viện Đa khoa Đông Âu, Bệnh viện Sản – Nhi, Bệnh viện Đa khoa Thái An, Bệnh viện 4… Hay một số bệnh viện lại chỉ định kỹ thuật cao, không hợp lý như: Tán sỏi ngoài cơ thể (Bệnh viện Y học cổ truyền, Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc), chụp cộng hưởng từ (Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc), chụp mạch loại trừ bằng kỹ thuật số - DSA (Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh)…

Bên cạnh đó là việc áp giá thanh toán sai tại các bệnh viện cũng rất phổ biến; một số bệnh viện đã cố tình hợp thức hóa hồ sơ để thanh toán kỹ thuật có giá cao hơn, công tác quản lý và sử dụng thuốc phục vụ bệnh nhân có thẻ BHYT còn nhiều bất cập. Tuy các cơ sở KCB thực hiện thanh toán chi phí tiền thuốc theo kết quả đấu thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt, nhưng các bệnh viện có xu hướng mua những thuốc đắt tiền, phối hợp kê nhiều loại thuốc cùng lúc và nhiều thuốc không thiết yếu trong điều trị, làm tăng chi phí KCB BHYT, gây vượt quỹ BHYT.

Việc lạm dụng quỹ KCB BHYT còn diễn ra từ phía người dân. Nhiều người tham gia BHYT có tâm lý đã đóng BHYT là phải đi khám bệnh, lấy thuốc, đặc biệt tại các bệnh nhận KCB ban đầu tại các trạm y tế xã, phường.  Ngoài ra còn có tình trạng cho mượn thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân để làm thủ tục hành chính rồi đánh tráo người bệnh vào điều trị theo chế độ BHYT. Tại các bệnh viện vẫn diễn ra tình trạng người nhà thân quen được chỉ định thêm một số dịch vụ y tế, hay bổ sung thêm một số thuốc ngoại đắt tiền.

Để xảy ra tình trạng trên, nguyên nhân chính là do quy định, trách nhiệm của giám đốc các cơ sở KCB chưa rõ ràng, tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc trong việc sử dụng hợp lý thuốc và dịch vụ kỹ thuật y tế chưa cao, giám định viên ngành Bảo hiểm xã hội, thanh tra ngành Y tế chưa đáp ứng yêu cầu… Đứng trước nguy cơ thâm hụt quỹ BHYT ngày càng lớn và để tăng cường trách nhiệm trong sử dụng, quản lý quỹ BHYT, ngày 10/11/2012, UBND tỉnh đã có Chỉ thị số 29/2012/CT-UBND,  trong đó giao nhiệm vụ cụ thể cho Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh và UBND các huyện, thành phố, thị xã phải khắc phục những hạn chế, đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hợp lý, tiết kiệm, phục vụ việc khám chữa bệnh cho nhân dân.

Sau hơn nửa năm Chỉ thị 29 ra đời, việc thanh kiểm tra được giám sát và thực hiện thường xuyên hơn và không nằm ngoài dự đoán, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, sai phạm trong việc sử dụng quỹ BHYT còn khá phổ biến. Thẩm định tại 12 đơn vị có sử dụng vượt nguồn kinh phí sai quy định phí KCB BHYT thì kết quả là cả 12 đơn vị đều thanh toán sai quy định. Qua công tác giám định, kiểm tra BHXH tỉnh đã từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2012 và quý I năm 2013 của các cơ sở KCB là 10.703.142.687 đồng (trong đó riêng quý IV năm 2012 là 7.106.092.527 đồng), quý I năm 2013 là 1.776.259.823 đồng. Một số cơ sở KCB BHYT bị từ chối thanh toán chi phí KCB lớn như: Bệnh viện Sản - Nhi Nghệ An (3,7 tỷ đồng), Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh (2 tỷ đồng), Bệnh viện Nội tiết (754 triệu đồng), Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông (506 triệu đồng), Bệnh viện Thái An (260 triệu đồng), Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh (130 triệu đồng)…

Cần mở rộng giám định theo tỷ lệ

Trao đổi với PV, bác sỹ Nguyễn Xuân Loan – Trưởng phòng Giám định BHYT – BHXH tỉnh khẳng định: “Để xảy ra tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT có một phần từ những bất cập trong công tác giám định hồ sơ thanh toán BHYT. Hiện nay, hồ sơ đề nghị thanh toán ngày càng nhiều và phức tạp, trong khi đó số lượng giám định viên thiếu (đặc biệt là các giám định viên có trình độ) không đủ để đáp ứng yêu cầu đặt ra. Như ở tuyến tỉnh, một giám định viên phải kiêm nhiệm từ 3 – 4 bệnh viện nên hàng quý họ chỉ có thể giám sát được khoảng 25% số hồ sơ bệnh án. Bên cạnh đó là việc thiếu các công cụ hỗ trợ cho việc thẩm định, đánh giá hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh như: quy trình chuyên môn, các hướng dẫn điều trị, quy trình, tiêu chuẩn đánh giá chất lượng khám chữa bệnh. Điều đó dẫn đến việc cơ quan BHXH không thể thực hiện giám định hết tất cả số hồ sơ bệnh án nhưng vẫn phải chấp nhận thanh, quyết toán chi phí KCB của toàn bộ số hồ sơ chưa được giám định.

Trước thực trạng đó, với sự đề xuất, tham mưu của BHXH Việt Nam và Bộ Y tế, ngày 30/3/2012, Thủ tướng Chính phủ đã đồng ý về nguyên tắc để Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ tại 10 tỉnh, thành phố trên cả nước, trong đó có Nghệ An. Nguyên lý của phương pháp giám định theo tỷ lệ là chọn ngẫu nhiên 30% hồ sơ thanh toán để thực hiện giám định, tỷ lệ sai sót của mẫu được áp dụng để thanh toán đối với toàn bộ số hồ sơ còn lại. Ưu điểm của phương pháp này là do không phải giám định toàn bộ số hồ sơ nên giám định viên có thời gian giám định chuyên sâu; hơn nữa, với việc áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể là động lực để các cơ sở KCB nâng cao trách nhiệm trong khám chữa bệnh BHYT, từng bước giảm tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Ở tỉnh ta, đề án này được triển khai ở 2 bệnh viên là Bệnh viện Sản – Nhi  và Bệnh viên Đa khoa Thành phố Vinh. Đây là 2 bệnh viện công lập ở 2 tuyến khác nhau, có cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ y tế tương đối khang trang, hiện đại so với hầu hết các bệnh viện trong tỉnh, số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT đông, đồng thời đây cũng là 2 cơ sở khám chữa bệnh thường xuyên bị BHXH tỉnh “tuýt còi” vì có dấu hiệu lạm dụng quỹ KCB BHYT.

Theo ông Lê Trường Giang – Phó Giám đốc BHXH tỉnh thì: “Việc thực hiện Đề án không chỉ nhằm tăng cường ý thức trách nhiệm của cả cơ quan BHXH và cơ sở KCB trong quản lý, sử dụng quỹ vì lợi ích của người dân, lợi ích của Nhà nước, mà còn nhằm hướng tới cải cách hành chính trong công tác khám, chữa bệnh BHYT. Do đó, BHXH tỉnh và Sở Y tế đã thống nhất, nếu được cấp trên cho phép, sẽ mở rộng phạm vi áp dụng phương thức giám định xác suất và thanh toán theo tỷ lệ tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, trước mắt triển khai tại các đơn vị có sử dụng vượt nguồn kinh phí KCB”.

Có thể thấy rằng, để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT, cùng với việc tăng cường công tác giám định BHYT tại các cơ sở KCB, ngành BHXH và Y tế cần tập trung nâng cao nhận thức và giáo dục ý thức trách nhiệm của người đứng đầu các cơ sở y tế trong việc thực hiện Chỉ thị số 29/2012/CT-UBND của UBND tỉnh. Bên cạnh đó, cần thành lập các đoàn kiểm tra liên ngành, kiểm tra toàn diện một số cơ sở KCB liên tục sử dụng vượt nguồn kinh phí KCB BHYT, xử lý nghiêm đối với tổ chức cá nhân vi phạm, đồng thời cho tạm dừng KCB BHYT. Hàng năm, Sở Y tế cần coi việc quản lý sử dụng quỹ BHYT tại các đơn vị là một trong các tiêu chí quan trọng để đánh giá, xếp loại các cơ sở KCB BHYT.

Ngoài ra, 2 ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội cũng cần tập trung tham mưu cho UBND tỉnh triển khai các giải pháp tăng nhanh số người tham gia BHYT, tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, nhằm nâng cao năng lực tài chính, đảm bảo phục vụ tốt công tác KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.

Bài, ảnh: Minh Quân – Mỹ Hà

tin mới

Bài tập cho người bệnh viêm phổi

Bài tập cho người bệnh viêm phổi

Trường hợp viêm phổi nặng có thể gây khó thở, thở nặng nhọc làm ảnh hưởng đến công việc và cuộc sống hàng ngày. Thực hiện một số bài tập không giúp điều trị khỏi viêm phổi nhưng có tác dụng tăng cường chức năng hô hấp,

Bí quyết thoát mất ngủ do căng thẳng của nữ giám đốc U50

Bí quyết thoát mất ngủ do căng thẳng của nữ giám đốc U50

(Baonghean.vn) - “Cứ căng thẳng đầu óc là tối về tôi lại không chợp mắt nổi, đêm chỉ ngủ được 1 - 2 tiếng. Sáng dậy đầu ong ong, người mệt mỏi, dễ cáu gắt, không có năng lượng tư vấn cho khách hàng”, chị Vũ Kim Sa - Giám đốc Công ty cổ phần Thương mại Hà My chia sẻ.

'Phép màu' ở Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

'Phép màu' ở Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

(Baonghean.vn) - “Trước đây, để tìm đến và hỗ trợ cho những hoàn cảnh khó khăn, chúng tôi thường phải về tận các địa phương, nhất là vùng sâu vùng xa. Nhưng bây giờ, chúng tôi chỉ cần đến Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, ở đó luôn có những bệnh nhân khổ nhất, những con người cần hỗ trợ nhất”.

Bài tập cho người bệnh hen

Bài tập cho người bệnh hen

Mục tiêu của điều trị bệnh hen là giúp người bệnh kiểm soát tốt triệu chứng, duy trì khả năng hoạt động bình thường, ngăn ngừa biến chứng… Vậy người bệnh hen nên tập luyện như thế nào?

Cán bộ thú y huyện Diễn Châu tiêm phòng vắc xin cho đàn gia cầm trên địa bàn. Ảnh tư liệu: Phú Hương

Chủ tịch UBND cấp huyện bị phê bình nếu địa phương để dịch bệnh dại và cúm gia cầm lây lan, có người tử vong

(Baonghean.vn) - Địa phương nào chủ quan, để dịch bệnh xảy ra và lây lan, có người tử vong do chó mắc bệnh dại cắn hoặc người chết do nhiễm virut cúm gia cầm khi đàn vật nuôi chưa được tiêm phòng vắc-xin thì chủ tịch UBND cấp huyện bị phê bình trước Chủ tịch UBND tỉnh.

Các bác sĩ tiến hành phẫu thuật đặt stent Graft cho bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng. Ảnh: Hồ Hà

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An triển khai thường quy kỹ thuật đặt Stent Graft động mạch chủ

(Baonghean.vn) - Đặt Stent Graft động mạch chủ là kỹ thuật khó, chuyên sâu của chuyên ngành tim mạch. Kỹ thuật này đã được triển khai thường quy tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Ở Nghệ An, hiện mới chỉ có Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An thực hiện được kỹ thuật này.

Khám phá tác dụng ít biết của cứu ngải

Khám phá tác dụng ít biết của cứu ngải

Đến nay, nhiều người vẫn cho rằng, cứu ngải chỉ có vai trò hỗ trợ cho tác dụng của châm cứu. Thực ra, đây là một phương pháp trị liệu riêng biệt với những giá trị phòng và điều trị bệnh tật hết sức độc đáo.

“Chủ động phòng chống bệnh lý đột quỵ”

Chương trình livestream 'Chủ động phòng chống bệnh lý đột quỵ'

(Baonghean.vn) -Bệnh đột quỵ nguy hiểm như thế nào? Làm sao để phòng tránh và nhận biết sớm đột quỵ? Tất cả sẽ được bác sĩ Bệnh viện ĐKTP Vinh giải đáp trong chương trình “20h Bác sỹ đây rồi”. Chương trình được livestream lúc 20h ngày 20/3 trên các nền tảng số của Báo Nghệ An và BVĐK Thành phố Vinh.