Các thủ đoạn gian lận bảo hiểm y tế thường gặp

Tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh đang rất nghiêm trọng. Một trong những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT là do vẫn còn tình trạng trục lợi BHYT diễn ra thường xuyên và phổ biến. Lợi dụng kẽ hở, một số đối tượng đã ra sức trục lợi BHYT, chiếm đoạt số tiền không nhỏ và xảy ra ở hầu hết ở các loại hình, nghiệp vụ bảo hiểm, từ người tham gia BHYT đến các cơ sở y tế.

Năm 2017, quỹ BHYT thu được 80.000 tỷ đồng, nhưng chi tới 85.000 tỷ đồng… Có 38 tỉnh, thành phố gia tăng chi phí khám chữa bệnh trên 40% so với cùng kỳ 2016, một số tỉnh gia tăng trên 70% như: Kon Tum, Quảng Trị, Bình Phước, Khánh Hòa. Có 15 tỉnh tăng trên 20% số lượt khám chữa bệnh như Bình Phước 42,4%, Hậu Giang 33%, Bình Dương 31,4%...

Hoạt động từ ngày 25/6/2016, hệ thống thông tin giám định BHYT, qua thống kê cho thấy, tần suất KCB sử dụng thẻ BHYT của nhiều bệnh nhân thể hiện dấu hiệu trục lợi BHYT. Ví dụ, thống kê 5 tháng đầu năm 2017 tại 46 tỉnh, thành phố ghi nhận có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng.

Phát hiện 1580 người khám bệnh 8 lần/1 tháng tại nhiều cơ sở y tế... Có người 8 tháng đi khám tới 132 lần… Cá biệt có người đi khám 70 lần. Có nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở 2 bệnh viện, chưa ra bệnh viện này thì đã nhập viện ở bệnh viện khác. Nhiều trường hợp khám bệnh rất nhẹ như viêm họng, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng cũng được chỉ định nằm viện từ 3-5 ngày...

Bên cạnh đó là tình trạng mượn thẻ BHYT để khám bệnh. Không chỉ bệnh nhân mà ngay cả nhân viên y tế cũng trục lợi BHYT bằng cách lấy dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập hồ sơ, rút ruột hàng chục triệu đồng.

Ông Phan Văn Toàn, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế cho biết: “Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về BHYT”.

Đại diện BHXH Việt Nam cho biết, nguyên nhân gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoài do gia tăng giá dịch vụ y tế, nhiều cơ sở y tế còn không thực hiện đúng định mức theo quy định, thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập, chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm và tăng số lượng chữa bệnh nội trú và ngoại trú... Ngoài ra, do chi phí giường bệnh cao nên nhiều cơ sở y tế trục lợi bằng cách kéo dài thời gian nằm điều trị nội trú của bệnh nhân.

So sánh của Thạc sĩ, bác sĩ Lê Văn Phúc- Phó trưởng ban phụ trách Chính sách BHYT - Bảo Hiểm xã hội Việt Nam cho thấy: “Năm 2016 khi chưa áp dụng giá DVYT đầy đủ tại các địa phương thì quỹ BHYT đã bội chi khoảng hơn 6 nghìn tỷ và đến năm 2017 khi mà tất cả các địa phương đã áp dụng giá dịch vụ y tế này thì năm 2017 quỹ BHYT tiếp tục bội chi cao hơn năm 2016”.

Về phía nhân viên y tế trục lợi bằng cách lấy lại dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập khống hồ sơ, rút ruột hàng chục triệu đồng. Tại Vĩnh Long, một bác sĩ đã lập khống 272 lượt khám, chữa bệnh để đề nghị thanh toán hơn 49 triệu đồng….

Hay một số cơ sở y tế đã tách nhỏ các dịch vụ, phẫu thuật để thanh toán thêm chi phí. Đặc biệt là việc chỉ định cho bệnh nhân nằm quá giờ đã khiến cho chi phí Bảo hiểm y tế tăng lên rất nhiều. Đơn cử như mổ Phaco quy định nằm 2 ngày nhưng có những bệnh viện cho nằm 7- 8 ngày.

Chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết… là các lỗi được hệ thống thông tin giám định BHYT phát hiện và từ chối thanh toán. Đặc biệt, thời gian qua tình trạng người bệnh đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong năm, trục lợi hàng chục tỷ đồng của quỹ BHYT cũng được hệ thống phát hiện.

Từ ngày 1/1/2018 Bộ luật hình sự 2015 sửa đổi 2017 sẽ chính thức có hiệu lực trong đó có quy định 3 tội danh liên quan đến BHXH, BHYT. Luật đi vào cuộc sống với kỳ vọng sẽ trở thành “công cụ” mạnh để tăng cường biện pháp, chế tài giúp ngành BHXH thực thi có hiệu quả pháp luật, bảo đảm quyền lợi cho người lao động, người tham gia BHYT.

Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng, đây còn là một trong những công cụ, điểm tựa để cả lực lượng cảnh sát và công an các địa phương cũng như lực lượng thanh tra, kiểm tra của ngành BHXH sẽ hoàn thành tốt hơn nhiệm vụ, mục tiêu đã đặt ra.

Về phía ngành y tế, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, trong thời gian tới sẽ tăng cường kiểm tra giám sát, sau đó thanh tra và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm lạm dụng kỹ thuật, trục lợi bảo hiểm y tế và đồng thời xử lý vi phạm nếu như cơ quan BHXH từ chối thanh toán hợp lý của bệnh nhân và bệnh viện.

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hiện cũng đang cố gắng xây dựng đề án thay đổi công tác giám định. Trong năm 2018 phấn đấu 100% hồ sơ được thực hiện giám định điện tử để giám sát, tạo điều kiện cho việc thanh toán khám chữa bệnh thuận lợi và minh bạch.

“Qua giám định điện tử cơ quan BHXH trong 4 tháng đầu năm 2017 hệ thống giám định điện tử đã tự động từ chối 3.000 tỷ đồng trên tỷ số 17 nghìn tỷ mà các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán. Đây là công cụ hữu hiệu trong chống lạm dụng, trục lợi BHYT, nó đảm bảo tính công khai, minh bạch và phát hiện kịp thời những dấu hiệu, lạm dụng trục lợi quỹ BHYT” - ông Phan Đăng Toàn - Phó Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế cho biết thêm./.