Déficit de la caisse d'assurance maladie : « Décomposer » puis « combattre »
(Baonghean) - Le phénomène de profit des fonds d'assurance maladie est apparu depuis longtemps, mais ce n'est que lorsque la Sécurité sociale du Vietnam a publié des informations selon lesquelles Nghe An se classait au deuxième rang du pays en termes de déficit des fonds d'assurance maladie que les parties concernées ont « frénétiquement » cherché la cause et clarifié les responsabilités.
Leçon 1 :» Aller à l'hôpital avec une carte d'assurance maladie est aussi simple que... d'aller au marché
Pas de surprise en cas de dépassement des fonds
En 2016, deux nouvelles circulaires relatives aux services d'examen et de traitement de l'assurance maladie sont entrées en vigueur, à savoir la circulaire 40/2015/TT-BYT réglementant l'enregistrement initial des examens et traitements de l'assurance maladie et l'orientation vers les examens et traitements de l'assurance maladie et la circulaire 37 (conjointe) unifiant les prix des services d'examen et de traitement de l'assurance maladie entre les hôpitaux du même rang à l'échelle nationale.
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| Au cours des six premiers mois de 2016, le Fonds d'assurance maladie de Nghe An a dépensé 1 200 milliards de VND, soit une augmentation de 60 % par rapport à la même période en 2015. Photo d'illustration. |
Français Alors que la Circulaire 40 est également connue sous le nom de Circulaire « ligne ouverte » (en vigueur à partir du 1er janvier 2016), la Circulaire 37 fixe de nouveaux prix pour les services médicaux, y compris les coûts supplémentaires tels que les salaires et les indemnités spéciales (feuille de route de mise en œuvre à partir du 1er mars 2016). Avec ces changements, la Sécurité sociale vietnamienne prévoit une augmentation des coûts des examens et des traitements médicaux (hors impact des nouveaux prix) d'environ 15 % par rapport à 2015. Cependant, à la fin du premier semestre 2016, l'augmentation moyenne des coûts à l'échelle nationale a atteint 25 % si elle est calculée selon l'ancien prix, 40 % si elle est calculée selon le nouveau prix, dépassant largement les prévisions. On estime que 37 provinces à l'échelle nationale ont dépensé plus que le fonds alloué, avec un montant total d'environ 3 400 milliards de VND. Nghe An se classe au deuxième rang du pays en termes d'excédent de fonds (351 milliards de VND), juste derrière Thanh Hoa (les deux provinces les plus peuplées du pays).
Selon le rapport de la Caisse d'assurance maladie de Nghe An, au cours des six premiers mois de 2016, les dépenses du Fonds provincial d'assurance maladie ont atteint près de 1 200 milliards de dôngs, soit une augmentation de près de 60 % par rapport à la même période l'an dernier. Concernant ce dépassement, la Caisse d'assurance maladie de Nghe An a expliqué trois raisons objectives :Augmenter les prix des services médicaux conformément à la circulaire 37,Ouvrir des lignes d'examen et de traitement médicaux conformément à la circulaire 40 et augmenter le nombre de cartes d'assurance maladie.
Français Outre les deux raisons prédites par la Sécurité sociale vietnamienne, l'augmentation du nombre de cartes d'assurance maladie entraînant une augmentation des dépenses a été expliquée par M. Pham Gia Van - Directeur adjoint de la Sécurité sociale provinciale : À Nghe An, il y a actuellement environ 2,4 millions de personnes participant à l'assurance maladie, mais seulement 300 000 personnes paient au niveau le plus élevé (4,5 % du salaire mensuel), les autres sont des sujets payant des frais bas, des sujets politiques (personnes pauvres, personnes méritantes, enfants). Cependant, ce groupe a une forte demande d'examens et de traitements médicaux, bénéficie d'avantages élevés, donc la participation à l'assurance maladie contribuera à augmenter les dépenses du fonds.
Cependant, les raisons objectives susmentionnées peuvent-elles expliquer l'« énorme » excédent de fonds, qui place Nghe An à la deuxième place d'un classement inquiétant ? L'Assurance sociale de Nghe An a déclaré que le montant excédentaire de 351 milliards de dongs n'était qu'un résumé des demandes de paiement des établissements médicaux, et que l'agence évaluait encore le montant à payer et à débourser, sans encore parvenir à une conclusion précise.
Pas prêt à mettre en œuvre la nouvelle circulaire
Avec la circulaire 40, les patients titulaires d'une carte d'assurance maladie ont le droit de bénéficier d'un examen médical initial et d'un traitement dans les hôpitaux de district de la même province. En raison du large éventail de choix, les patients ont tendance à se rendre dans les hôpitaux de district plutôt que dans les dispensaires comme auparavant. Selon les statistiques, le nombre de patients fréquentant les dispensaires de la province de Nghe An au cours des six premiers mois de l'année a diminué de 195 403 visites (30,34 %). Il en résulte une augmentation estimée des dépenses de la caisse d'assurance maladie de plus de 27 milliards de VND, car le coût moyen des examens et traitements médicaux au niveau du district est supérieur d'environ 215 550 VND par visite à celui au niveau de la commune.
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| Les patients attendent leur tour pour être examinés et soignés à l'hôpital général de la ville de Vinh - l'un des établissements médicaux dont les chiffres rapportés pour les 6 premiers mois de l'année dépassent le fonds de plus de 36 milliards de VND. |
Le système ouvert complique également la gestion, car les patients peuvent choisir n'importe quel établissement médical au sein de leur liste d'attente, au lieu d'être liés à celui où ils se sont initialement inscrits pour un examen et un traitement. On a d'ailleurs constaté que des patients titulaires d'une carte d'assurance maladie consultent et se font soigner dans plusieurs établissements en peu de temps, voire retournent au même établissement.
Afin de surveiller et de limiter cette situation, la Sécurité sociale vietnamienne a lancé en juin 2016 le Système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie. Ce système est connecté aux établissements médicaux du pays et est constamment mis à jour. Lorsque les patients effectuent les procédures et saisissent leur numéro de carte d'assurance maladie, le système fournit des informations sur leur examen médical et leur historique de traitement, détectant ainsi toute anomalie.
Cependant, compte tenu du fait que les patients titulaires d'une carte d'assurance maladie ont transité avec succès par divers établissements médicaux en peu de temps, comme indiqué dans les articles précédents, la Caisse d'assurance sociale de Nghe An a expliqué que le système fourni n'est qu'un système de stockage de données, tandis que le logiciel de gestion et de saisie de données dépend de chaque établissement médical. À ce jour (près d'un an après l'entrée en vigueur de la Circulaire 40), l'installation et l'utilisation du logiciel de gestion et de saisie de données ne sont pas terminées, et même la liste des services et des techniques n'est pas encore synchronisée, ce qui complique le suivi des examens médicaux et des traitements.
Selon un journaliste du journal Nghe An travaillant dans un établissement médical de la province, l'écran de ce logiciel, réputé incomplet, fournit néanmoins le dossier médical du patient après la saisie du numéro de carte. Est-ce donc vraiment pour des raisons objectives que des patients se faufilent rapidement dans les établissements médicaux avec les mêmes symptômes ?
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| Capture d'écran d'un logiciel utilisé dans un hôpital de la province. L'historique des examens médicaux et des traitements s'affiche en détail après la saisie du numéro de carte d'assurance maladie du patient. |
Un autre problème apparu lors de la mise en œuvre de la Circulaire 40 concernait le classement des établissements médicaux non publics. Selon les responsables du Département de la Santé et de l'Assurance Sociale de la province de Nghe An, il n'existe aucun critère de classification des établissements médicaux privés, mais le paiement de l'assurance maladie est lié à leur classement (niveau). Pour que les établissements privés puissent payer l'assurance maladie, il est indispensable de leur accorder « temporairement » le même niveau de paiement que les établissements publics classés. C'est pourquoi, avant 2014, les hôpitaux privés de Nghe An bénéficiaient du même niveau que les établissements de classe IV (postes de santé communaux). En 2014, ils ont été reclassés en classe II (niveau provincial), puis rétrogradés en classe III (niveau district) fin 2015. Le niveau de paiement de l'assurance maladie pour les examens et traitements médicaux dans le secteur non public fluctue également en conséquence, bien que le niveau d'investissement en équipements et en installations dans de nombreux établissements privés soit considéré comme « plus mauvais » que dans le secteur public.
La question se pose alors : existe-t-il une discrimination ou une inégalité entre les systèmes public et privé ? Pourquoi les critères d’évaluation et de classement des hôpitaux publics ne peuvent-ils pas être appliqués aux hôpitaux privés ? Sans parler des droits et des responsabilités liés à la participation aux mécanismes et politiques de protection sociale, le manque d’uniformité des normes et des évaluations créera des failles dans la gestion de la qualité des services de santé, affectant ainsi la sécurité sociale.
Gestion « cassée »
Face à la situation de surutilisation du fonds d'assurance maladie et aux signes de surexploitation, la Sécurité sociale vietnamienne a émis la lettre officielle n° 3358/BHXH-CSYT à ses agences affiliées concernant la rectification du travail d'évaluation de l'assurance maladie au cours des six derniers mois de 2016. Elle souligne : La situation d'abus et de surexploitation du fonds d'examen et de traitement de l'assurance maladie tend à augmenter dans les établissements d'examen et de traitement médicaux, entraînant des surutilisations du fonds d'examen et de traitement de l'assurance maladie utilisé au cours des six premiers mois de 2016 dans de nombreuses localités.
La Sécurité sociale du Vietnam exige de ses agences affiliées qu'elles analysent et évaluent pleinement le taux d'augmentation des coûts et le déséquilibre du fonds d'assurance maladie au cours des 6 premiers mois de 2016, et qu'elles établissent des prévisions pour l'ensemble de l'année 2016 ; réévaluent tous les coûts de l'assurance maladie au cours des 6 premiers mois de 2016 ; renforcent le contrôle des coûts, empêchent les abus du fonds d'assurance maladie...
Dans le même temps, ordonner aux agences affiliées de se coordonner avec le ministère de la Santé pour inspecter tous les établissements médicaux montrant des signes d'abus de fonds ; après inspection, recouvrer résolument les dépenses médicales utilisées en violation de la réglementation ; en cas de violations majeures et systématiques, transférer l'affaire à la police pour enquête...
Suivant les directives de la Sécurité sociale du Vietnam, la Sécurité sociale provinciale a travaillé avec le ministère de la Santé pour établir 3 équipes d'inspection pour les établissements d'examen et de traitement médicaux ; en coordination avec le PC46 de la police provinciale pour enquêter, vérifier et traiter les unités présentant des signes d'abus et de profit du fonds d'examen et de traitement de l'assurance maladie... La Sécurité sociale provinciale a également examiné les données de solde du fonds d'examen et de traitement de l'assurance maladie au cours des 6 premiers mois de l'année dans les établissements médicaux qui « ont dépassé le fonds » de manière spectaculaire.
Cette agence a même « fortement » modifié les contrats de paiement avec les établissements « montrant des signes d'abus de financement » ; mis en place des barrières techniques pour limiter la prescription généralisée de tests et de services de haute technologie ; et modifié le coût moyen par habitant afin de contrôler les examens et les traitements médicaux. Cependant, ces solutions ne peuvent entraîner qu'une réduction immédiate des dépenses de financement et ne sont pas durables. De plus, lorsque les hôpitaux de district de la province sont connectés, la gestion et l'application des niveaux de financement pour chaque hôpital, basées sur le nombre de cartes d'inscription, sont-elles toujours appropriées ?
Il est nécessaire de reconnaître une réalité : un système de santé ouvert implique une amélioration de la qualité des soins de santé, ce qui entraîne une augmentation des dépenses. L’important est de savoir comment la Sécurité sociale aborde ce changement et quelles solutions elle choisit pour réguler et maintenir un important mécanisme de protection sociale.
Réduire les dépenses de santé ou augmenter les recettes en élargissant la couverture maladie et en augmentant les primes d'assurance maladie : ces solutions contradictoires doivent être appliquées de manière harmonieuse, avec une feuille de route claire et un mécanisme de suivi complet pour garantir les droits des personnes et maintenir la stabilité des politiques sociales et du système de santé. N'attendez pas que la situation s'effondre pour éteindre l'incendie par des mesures soudaines, parfois extrêmes.
Groupe de reporters