Dépenses excessives du fonds d'assurance maladie : « Effondrement » avant même que des mesures d'urgence ne soient prises.
(Baonghean) - Le phénomène d'exploitation du fonds d'assurance maladie existe depuis longtemps, mais ce n'est que lorsque la Sécurité sociale vietnamienne a annoncé que Nghe An se classait deuxième au niveau national en matière de dépassement des dépenses du fonds d'assurance maladie que les parties concernées ont cherché frénétiquement les causes et clarifié les responsabilités.
Leçon 1 :« Aller à l’hôpital avec sa carte d’assurance maladie, c’est aussi simple que… d’aller au marché. »
Il n'est pas surprenant que le budget ait été dépassé.
En 2016, deux nouvelles circulaires relatives aux services d'examen et de traitement médicaux couverts par l'assurance maladie sont entrées en vigueur : la circulaire 40/2015/TT-BYT réglementant l'inscription initiale pour les examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie et l'orientation vers ces examens et traitements, et la circulaire 37 (conjointement) unifiant les prix des services d'examen et de traitement médicaux couverts par l'assurance maladie parmi les hôpitaux de même catégorie à l'échelle nationale.
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| Au cours des six premiers mois de 2016, le fonds d'assurance maladie de Nghe An a dépensé 1 200 milliards de VND, soit une augmentation de 60 % par rapport à la même période en 2015. (Image d'illustration) |
La circulaire n° 40, dite « circulaire interprovinciale » (entrée en vigueur le 1er janvier 2016), a introduit de nouveaux tarifs pour les services médicaux, incluant les coûts supplémentaires tels que les salaires et les indemnités spéciales (application progressive à partir du 1er mars 2016). Suite à ces changements, la Sécurité sociale vietnamienne (BHXH Vietnam) prévoyait une augmentation d'environ 15 % du coût des consultations et des traitements médicaux (hors impact des nouveaux tarifs) par rapport à 2015. Or, à la fin du premier semestre 2016, l'augmentation moyenne nationale atteignait 25 % selon les anciens tarifs et 40 % selon les nouveaux, dépassant largement les prévisions. On estime que 37 provinces du pays ont dépassé leur budget alloué d'environ 3 400 milliards de VND. La province de Nghệ An se classe deuxième au niveau national en termes de dépassement budgétaire (351 milliards de VND), juste après Thanh Hộa (les deux provinces les plus peuplées du pays).
D'après un rapport de l'Agence d'assurance sociale de Nghệ An, les dépenses du fonds d'assurance maladie provincial ont atteint près de 1 200 milliards de VND au cours du premier semestre 2016, soit une augmentation de près de 60 % par rapport à la même période de l'année précédente. L'Agence d'assurance sociale de Nghệ An a avancé trois raisons objectives pour expliquer ce dépassement budgétaire :Augmentation des prix des services médicaux conformément à la circulaire 37.,Rationaliser les services d'examen et de traitement médicaux conformément à la circulaire 40 et augmenter le nombre de cartes d'assurance maladie..
Outre les deux raisons avancées par la Sécurité sociale vietnamienne, l'augmentation du nombre de cartes d'assurance maladie, et par conséquent la hausse des dépenses, a été expliquée par M. Pham Gia Van, directeur adjoint du Bureau provincial de la Sécurité sociale : dans la province de Nghệ An, environ 2,4 millions de personnes sont actuellement assurées, mais seulement 300 000 cotisent au taux maximal (4,5 % du salaire mensuel). Les autres cotisent à taux réduit et sont des bénéficiaires (personnes démunies, anciens combattants, enfants). Or, ce groupe a des besoins importants en matière d'examens et de traitements médicaux et bénéficie de prestations élevées ; leur participation à l'assurance maladie contribue donc à l'augmentation des dépenses du fonds.
Cependant, les raisons objectives susmentionnées expliquent-elles l'énorme dépassement budgétaire qui place Nghe An en deuxième position d'un classement préoccupant ? La Caisse d'assurance sociale de Nghe An a déclaré que le montant de 351 milliards de VND de dépassement budgétaire ne correspond qu'au total des demandes de paiement des établissements de santé ; le montant exact versé ou déboursé fait encore l'objet d'un examen et aucune conclusion définitive n'a été tirée.
Pas encore prêt à mettre en œuvre la nouvelle circulaire
Avec la circulaire n° 40, les patients titulaires d'une carte d'assurance maladie ont le droit de bénéficier d'une première consultation et d'un traitement dans les hôpitaux de district de leur province. Grâce à ce choix plus large, les patients privilégient désormais les hôpitaux de district aux centres de santé communaux, comme c'était le cas auparavant. Selon les statistiques, le nombre de consultations dans les centres de santé communaux de la province de Nghệ An a diminué de 195 403 visites (soit une baisse de 30,34 %) au cours du premier semestre. En conséquence, l'augmentation estimée des dépenses d'assurance maladie dépasse 27 milliards de VND, car le coût moyen d'une consultation et d'un traitement au niveau du district est supérieur d'environ 215 550 VND par visite à celui pratiqué au niveau communal.
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| Des patients attendent leur tour pour être examinés et soignés à l'hôpital général de la ville de Vinh, l'un des établissements médicaux qui a déclaré avoir dépassé son budget de plus de 36 milliards de VND au cours des six premiers mois de l'année. |
Le système de santé intégré complexifie également la gestion, car les patients peuvent choisir n'importe quel établissement de soins au sein du même réseau au lieu d'être liés à leur établissement de soins initial. De fait, on observe que certains patients utilisent leur carte d'assurance maladie pour se faire soigner dans plusieurs établissements sur une courte période, voire retournent dans le même établissement.
Afin de surveiller et d'atténuer cette situation, la Sécurité sociale vietnamienne a lancé en juin 2016 le système d'information sur les demandes de remboursement d'assurance maladie. Ce système, connecté aux établissements de santé du pays, est mis à jour en continu. Lorsqu'un patient effectue son inscription et saisit son numéro de carte d'assurance maladie, le système lui fournit des informations sur ses antécédents médicaux, permettant ainsi de détecter toute anomalie.
Cependant, concernant les précédents rapports faisant état de patients ayant accédé avec succès à de nombreux établissements médicaux grâce à leur carte d'assurance maladie en peu de temps, l'agence d'assurance sociale de Nghệ An a expliqué que le système mis en place ne fait que stocker les données, le logiciel de gestion et de saisie variant d'un établissement à l'autre. À ce jour (près d'un an après l'entrée en vigueur de la circulaire n° 40), l'installation et l'utilisation de ce logiciel restent incomplètes, et la liste des services et techniques n'est pas encore harmonisée, ce qui entrave le suivi des examens et des traitements médicaux.
D'après les observations d'un journaliste du quotidien Nghe An dans un établissement médical de la province, l'écran de ce logiciel, pourtant supposément incomplet, affiche toujours l'historique médical du patient après la saisie de son numéro de carte. Dès lors, le fait que des patients présentant les mêmes symptômes puissent être pris en charge rapidement dans les établissements médicaux est-il réellement dû à des raisons objectives ?
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| Capture d'écran du logiciel dans un hôpital de la province. L'historique médical du patient s'affiche de manière très détaillée après la saisie de son numéro de carte d'assurance maladie. |
Un autre problème survenu lors de la mise en œuvre de la circulaire n° 40 concernait le classement des établissements de santé non publics. Selon les responsables du Département de la santé et des assurances sociales de la province de Nghệ An, aucun critère de classification n'existe pour ces établissements, alors même que les remboursements d'assurance maladie sont liés à leur niveau. Pour pouvoir rembourser les frais de santé dans les établissements privés, il n'y a d'autre solution que de leur permettre, « temporairement », de percevoir des remboursements équivalents à ceux des établissements publics. C'est ainsi que les hôpitaux privés de Nghệ An, qui avant 2014 recevaient des remboursements équivalents à ceux des établissements de niveau IV (centres de santé communaux), ont été « promus » au niveau II (niveau provincial) en 2014, puis « rétrogradés » au niveau III (niveau de district) fin 2015. Le niveau de couverture d'assurance maladie pour les services médicaux du secteur non public fluctue en conséquence, alors même que les investissements dans les équipements et les infrastructures de nombreux établissements privés sont considérés comme nettement supérieurs à ceux du secteur public.
Cela soulève la question suivante : existe-t-il une discrimination ou une inégalité entre les systèmes de santé public et privé ? Pourquoi les critères d’évaluation et de classement des hôpitaux publics ne peuvent-ils pas être appliqués aux hôpitaux privés ? Sans même aborder les droits et les responsabilités liés aux mécanismes et politiques de protection sociale, le manque d’uniformité des normes et des évaluations engendrera des lacunes dans la gestion de la qualité des services de santé, ce qui aura des répercussions sur la sécurité sociale.
La direction «s'effondre».
En réponse aux dépassements de budget de la caisse d'assurance maladie et aux signes de fraude, la Sécurité sociale vietnamienne (BHXH) a adressé à ses agences affiliées la Lettre officielle n° 3358/BHXH-CSYT relative à la rectification de l'évaluation des demandes de remboursement d'assurance maladie pour le second semestre 2016. Cette lettre souligne que les abus et les fraudes à l'assurance maladie concernant les consultations et les traitements médicaux sont en augmentation dans les établissements de santé, entraînant des dépassements de budget dans de nombreuses localités au cours du premier semestre 2016.
La Sécurité sociale vietnamienne (BHXH Vietnam) exige de ses organismes affiliés qu'ils analysent et évaluent en détail le taux d'augmentation des coûts et le déséquilibre du fonds d'assurance maladie pour les examens et traitements médicaux au cours du premier semestre 2016, et qu'ils établissent des prévisions pour l'ensemble de l'année 2016 ; qu'ils réévaluent tous les coûts des examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie au cours du premier semestre 2016 ; qu'ils renforcent le contrôle des coûts et luttent contre les détournements du fonds d'assurance maladie pour les examens et traitements médicaux…
Parallèlement, la directive enjoignait également aux organismes subordonnés de se coordonner avec le ministère de la Santé pour inspecter tous les établissements médicaux présentant des signes de détournement de fonds ; après inspection, recouvrer résolument les dépenses médicales indûment utilisées ; en cas de violations graves et systémiques, transmettre les dossiers à la police pour enquête…
Suite aux directives de la Sécurité sociale vietnamienne, le bureau provincial de la Sécurité sociale, en collaboration avec le Département de la santé, a mis en place trois équipes d'inspection chargées d'examiner les établissements de santé. Il a également coordonné ses actions avec le PC46 de la Police provinciale afin d'enquêter, de vérifier et de traiter les cas d'établissements soupçonnés d'abus ou de détournement de fonds de l'assurance maladie pour les consultations et les traitements médicaux. Le bureau provincial de la Sécurité sociale a par ailleurs examiné le solde des fonds d'assurance maladie pour les consultations et les traitements médicaux au cours du premier semestre de l'année dans les établissements de santé ayant connu des dépassements budgétaires soudains.
Par ailleurs, l'agence a pris des mesures drastiques : modification des contrats de paiement avec les établissements présentant des signes de détournement de fonds ; mise en place de barrières techniques pour limiter la prescription généralisée d'examens et de services de pointe ; et ajustement du coût moyen par personne afin de maîtriser les dépenses de santé. Toutefois, ces solutions ne peuvent engendrer que des réductions temporaires et non durables des dépenses. De plus, avec l'intégration des hôpitaux de district au sein de la province, la gestion et l'allocation des fonds à chaque hôpital en fonction du nombre de cartes d'assurance maladie enregistrées sont-elles toujours pertinentes ?
Il est nécessaire de reconnaître une réalité : rationaliser les services de santé implique d'améliorer la qualité des soins reçus, ce qui entraîne inévitablement une hausse des dépenses. L'enjeu principal réside dans la manière dont l'agence d'assurance sociale appréhende ce changement et choisit les solutions pour réguler et préserver ce mécanisme essentiel de protection sociale.
Réduire les dépenses de santé ou augmenter les recettes en élargissant la couverture et en relevant les primes d'assurance maladie : ces solutions, en apparence contradictoires, doivent être mises en œuvre harmonieusement, selon une feuille de route claire et des mécanismes de suivi rigoureux, afin de garantir à la fois les droits des citoyens et la stabilité des politiques sociales et du système de santé. Il ne faut pas attendre que la situation s'effondre pour recourir à des mesures d'urgence, parfois extrêmes.
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