Déficit de la caisse d'assurance maladie : « Cassé » puis « Résilient »
(Baonghean) - Le phénomène de profit des fonds d'assurance maladie est apparu depuis longtemps, mais ce n'est que lorsque la Sécurité sociale du Vietnam a publié l'information selon laquelle Nghe An était classé deuxième du pays en termes de déficit des fonds d'assurance maladie que les parties concernées ont « frénétiquement » recherché la cause et clarifié les responsabilités.
Leçon 1 :» Aller à l'hôpital avec une carte d'assurance maladie est aussi simple que... d'aller au marché
Pas de surprise lorsque les fonds sont dépassés
En 2016, deux nouvelles circulaires relatives aux services d'examen et de traitement d'assurance maladie sont entrées en vigueur, à savoir la circulaire 40/2015/TT-BYT réglementant l'inscription initiale aux examens et traitements d'assurance maladie et l'orientation vers les examens et traitements d'assurance maladie et la circulaire 37 (conjointe) unifiant les prix des services d'examen et de traitement d'assurance maladie entre les hôpitaux du même rang à l'échelle nationale.
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| Au cours des six premiers mois de 2016, le Fonds d'assurance maladie de Nghe An a dépensé 1 200 milliards de VND, soit une augmentation de 60 % par rapport à la même période en 2015. Photo d'illustration. |
Français Alors que la Circulaire 40 est également connue sous le nom de Circulaire « ligne ouverte » (en vigueur à partir du 1er janvier 2016), la Circulaire 37 fixe de nouveaux prix pour les services médicaux, y compris les coûts tels que les salaires et les indemnités spéciales (feuille de route de mise en œuvre à partir du 1er mars 2016). Avec ces changements, la Sécurité sociale vietnamienne prévoit une augmentation des coûts des examens et des traitements médicaux (hors impact des nouveaux prix) d'environ 15 % par rapport à 2015. Cependant, à la fin du premier semestre 2016, l'augmentation moyenne des coûts à l'échelle nationale a atteint 25 % si elle est calculée selon l'ancien prix, 40 % si elle est calculée selon le nouveau prix, dépassant largement les prévisions. On estime que l'ensemble du pays compte 37 provinces qui ont dépensé plus que le fonds alloué, avec un montant total dépassant environ 3 400 milliards de VND. Nghe An se classe au deuxième rang du pays en termes d'excédent de fonds (351 milliards de VND), juste derrière Thanh Hoa (les deux provinces les plus peuplées du pays).
Selon le rapport de la Caisse d'assurance maladie de Nghe An, au cours du premier semestre 2016, les dépenses du Fonds d'assurance maladie de la province ont atteint près de 1 200 milliards de dôngs, soit une augmentation de près de 60 % par rapport à la même période l'an dernier. Concernant ce dépassement de budget, la Caisse d'assurance maladie de Nghe An a expliqué trois raisons objectives :Augmenter les prix des services médicaux conformément à la circulaire 37,Ouvrir des lignes d’examen et de traitement médicaux conformément à la circulaire 40 et augmenter le nombre de cartes d’assurance maladie.
Outre les deux raisons évoquées par la Sécurité sociale vietnamienne, l'augmentation du nombre de cartes d'assurance maladie, qui entraîne une hausse des dépenses, a été expliquée par M. Pham Gia Van, directeur adjoint de la Sécurité sociale provinciale : à Nghe An, environ 2,4 millions de personnes bénéficient actuellement d'une assurance maladie, mais seules 300 000 personnes paient le niveau le plus élevé (4,5 % du salaire mensuel), les autres étant des personnes à faibles cotisations et des personnes couvertes par une police (personnes pauvres, personnes méritantes, enfants). Cependant, ce groupe a une forte demande d'examens et de traitements médicaux et bénéficie de prestations élevées. Par conséquent, la participation à l'assurance maladie contribuera à augmenter les dépenses du fonds.
Cependant, les raisons objectives mentionnées ci-dessus peuvent-elles expliquer l'énorme surfinancement, qui place Nghe An au deuxième rang d'un classement inquiétant ? La Caisse d'assurance sociale de Nghe An a déclaré que ce surfinancement de 351 milliards de dongs ne représente que le nombre total de demandes de paiement des établissements médicaux. L'agence évalue encore les montants à payer et à débourser, sans toutefois parvenir à une conclusion précise.
Pas prêt à mettre en œuvre la nouvelle circulaire
Grâce à la circulaire 40, les patients titulaires d'une carte d'assurance maladie ont le droit de bénéficier d'un premier examen médical et d'un traitement dans les hôpitaux de district de la même province. Grâce à ce large choix, les patients ont tendance à se rendre dans les hôpitaux de district plutôt que dans les dispensaires comme auparavant. Selon les statistiques, le nombre de patients fréquentant les dispensaires de la province de Nghe An au cours des six premiers mois de l'année a diminué de 195 403 visites (30,34 %). Il en résulte une augmentation estimée des dépenses de la caisse d'assurance maladie de plus de 27 milliards de VND, car le coût moyen des examens et traitements médicaux au niveau du district est supérieur d'environ 215 550 VND par visite à celui au niveau de la commune.
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| Les patients attendent leur tour pour être examinés et soignés à l'hôpital général de la ville de Vinh - l'un des établissements médicaux dont les chiffres pour les 6 premiers mois de l'année ont dépassé le fonds de plus de 36 milliards de VND. |
Le système interconnecté complexifie également la gestion lorsque les patients peuvent choisir n'importe quel établissement médical au sein d'une même ligne, au lieu d'être liés à l'établissement où ils se sont initialement inscrits pour un examen et un traitement. On a d'ailleurs constaté que des patients titulaires d'une carte d'assurance maladie consultent et se font soigner dans plusieurs établissements en peu de temps, voire retournent au même établissement.
Afin de surveiller et de limiter cette situation, la Sécurité sociale vietnamienne a lancé en juin 2016 le Système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie. Ce système est connecté aux établissements médicaux du pays et est constamment mis à jour. Lorsque les patients effectuent les procédures et saisissent leur numéro de carte d'assurance maladie, le système fournit des informations sur leur examen médical et leur historique de traitement, détectant ainsi toute anomalie.
Cependant, compte tenu du fait que les patients titulaires d'une carte d'assurance maladie ont transité avec succès par divers établissements médicaux en peu de temps, comme indiqué dans des articles précédents, la Caisse d'assurance sociale de Nghe An a expliqué que le système fourni n'est qu'un système de stockage de données, le logiciel de gestion et de saisie des données étant propre à chaque établissement. À ce jour (près d'un an après l'entrée en vigueur de la Circulaire 40), l'installation et l'utilisation du logiciel de gestion et de saisie des données ne sont pas encore terminées, et même la liste des services et des techniques n'est pas encore synchronisée, ce qui complique le suivi des examens et des traitements médicaux.
Selon un journaliste du journal Nghe An travaillant dans un établissement médical de la province, l'écran de ce logiciel, réputé incomplet, affiche néanmoins le dossier médical du patient après la saisie du numéro de carte. Est-ce donc vraiment pour des raisons objectives que des patients se faufilent rapidement dans les établissements médicaux avec les mêmes symptômes ?
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| Capture d'écran d'un logiciel utilisé dans un hôpital de province. L'historique des examens médicaux et des traitements s'affiche en détail après la saisie du numéro de carte d'assurance maladie du patient. |
Un autre problème apparu lors de la mise en œuvre de la Circulaire 40 concernait le classement des établissements médicaux non publics. Selon les responsables du Département de la Santé et de l'Assurance Sociale de la province de Nghe An, il n'existe aucun critère de classification des établissements médicaux privés, mais le paiement de l'assurance maladie est lié à leur classement (niveau). Pour que les établissements privés puissent payer l'assurance maladie, il est indispensable de leur accorder « temporairement » le même niveau de paiement que les établissements publics classés. C'est pourquoi, avant 2014, les hôpitaux privés de Nghe An étaient classés au même niveau que les établissements de classe IV (postes de santé communaux), puis ont été reclassés en classe II (niveau provincial) en 2014, puis rétrogradés en classe III (niveau district) fin 2015. Le niveau de paiement de l'assurance maladie pour les examens et traitements médicaux dans le secteur non public fluctue également en conséquence, bien que le niveau d'investissement en équipements et en installations dans de nombreux établissements privés soit considéré comme « supérieur » à celui du secteur public.
Dès lors, la question se pose : existe-t-il une discrimination ou une inégalité entre les systèmes public et privé ? Pourquoi les critères d’évaluation et de classement des hôpitaux publics ne peuvent-ils pas être appliqués aux hôpitaux privés ? Sans parler des droits et responsabilités liés à la participation aux mécanismes et politiques de protection sociale, le manque d’uniformité des normes et des évaluations créera des lacunes dans la gestion de la qualité des services de santé, affectant la sécurité sociale.
Gestion « cassée »
Face à la situation de surconsommation du fonds d'assurance maladie et aux signes de surconsommation, la Sécurité sociale vietnamienne a publié la lettre officielle n° 3358/BHXH-CSYT à l'intention de ses agences affiliées concernant la rectification de l'évaluation du fonds d'assurance maladie réalisée au cours du dernier semestre 2016. Cette lettre souligne que les abus et la surconsommation du fonds d'assurance maladie tendent à s'accroître dans les établissements médicaux, entraînant des surconsommations du fonds d'assurance maladie utilisées au cours du premier semestre 2016 dans de nombreuses localités.
La Sécurité sociale du Vietnam exige de ses agences affiliées qu'elles analysent et évaluent pleinement le taux d'augmentation des coûts et le déséquilibre du fonds d'assurance maladie au cours des 6 premiers mois de 2016, et qu'elles établissent des prévisions pour l'ensemble de l'année 2016 ; réévaluent tous les coûts de l'assurance maladie au cours des 6 premiers mois de 2016 ; renforcent le contrôle des coûts, empêchent les abus du fonds d'assurance maladie...
Dans le même temps, ordonner aux agences affiliées de se coordonner avec le ministère de la Santé pour inspecter tous les établissements médicaux qui montrent des signes d'abus de fonds ; après inspection, recouvrer résolument les dépenses médicales utilisées en violation des règlements ; en cas de violations majeures et systématiques, transférer l'affaire à la police pour enquête...
Sous la direction de la Sécurité sociale du Vietnam, la Sécurité sociale provinciale a travaillé avec le ministère de la Santé pour établir 3 équipes d'inspection des établissements d'examen et de traitement médicaux ; en coordination avec le PC46 de la police provinciale pour enquêter, vérifier et traiter les unités présentant des signes d'abus et de profit du fonds d'assurance maladie... La Sécurité sociale provinciale a également examiné les données de solde du fonds d'assurance maladie au cours des 6 premiers mois de l'année dans les établissements médicaux qui « ont dépassé le fonds » de façon spectaculaire.
Cette agence a même « fortement » modifié les contrats de paiement avec les établissements « montrant des signes d'abus de financement » ; mis en place des barrières techniques pour limiter la prescription généralisée de tests et de services de haute technologie ; modifié le coût moyen par habitant afin de contrôler les examens et les traitements médicaux. Cependant, ces solutions ne peuvent entraîner qu'une réduction immédiate des dépenses de financement et ne sont pas durables. De plus, lorsque les hôpitaux de district de la province sont connectés, la gestion et l'application des niveaux de financement pour chaque hôpital, basées sur le nombre de cartes d'inscription, sont-elles toujours appropriées ?
Il est nécessaire de reconnaître une réalité : un système de santé ouvert implique une amélioration de la qualité des soins de santé, ce qui entraîne une augmentation des dépenses. L’important est de savoir comment la Sécurité sociale aborde ce changement et quelles solutions elle choisit pour réguler et maintenir un important mécanisme de protection sociale.
Réduire les dépenses de santé ou augmenter les recettes en élargissant la couverture maladie et en augmentant les primes d'assurance maladie : ces solutions contradictoires doivent être appliquées de manière harmonieuse, avec une feuille de route claire et un mécanisme de suivi complet pour garantir les droits des personnes et maintenir la stabilité des politiques sociales et du système de santé. N'attendez pas que la situation s'aggrave pour éteindre l'incendie par des mesures soudaines, parfois extrêmes.
Groupe de reporters
