Un organisme indépendant est nécessaire pour auditer le fonds d'assurance maladie.

(Baonghean)Lors d'une audition devant la Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale le 1er mars 2017, la directrice générale de l'Assurance sociale du Vietnam, Mme Nguyen Thi Minh, a expliqué la question de la couverture des examens et traitements médicaux par l'assurance maladie et a souligné une réalité regrettable : la concurrence malsaine qui règne entre les établissements médicaux, notamment privés, à travers des promotions, l'attraction des patients par des cadeaux, la prescription de nombreux services techniques, etc., entraînant une augmentation artificielle de la demande de services médicaux.

En outre, le directeur général de la Sécurité sociale vietnamienne a également souligné l'abus et l'exploitation croissants du fonds d'assurance maladie par les établissements médicaux, notamment : l'augmentation du nombre d'examens paracliniques et de radiographies prescrits ; les patients assurés se rendant à des examens médicaux plusieurs fois par jour, par semaine ou par mois pour obtenir des médicaments (de juillet 2016 à février 2017, plus de 1,2 million de participants à l'assurance maladie se sont rendus à des examens médicaux deux fois ou plus par mois ; 3 millions de visites ont été effectuées plusieurs fois le même jour ou plusieurs fois par mois).

Il y a même eu des cas où des personnes se sont rendues à des consultations et ont reçu des médicaments jusqu'à 308 fois dans 23 endroits différents en 8 mois (à Hô Chi Minh-Ville), 197 fois dans 5 endroits différents (Hô Chi Minh-Ville et Binh Duong), ou encore une personne qui s'est rendue à des consultations médicales 160 fois dans 20 établissements différents au cours du quatrième trimestre 2016…

La raison de cette séance explicative est compréhensible, compte tenu du récent tollé national concernant les dépassements de budget du fonds d'assurance maladie, qui s'élèvent à des milliers de milliards de dongs (la province de Nghe An enregistre le deuxième plus gros dépassement de budget du pays, juste après Thanh Hoa).

Les raisons des dépenses excessives en matière d'assurance maladie ne sont pas uniquement dues au directeur général de la Sécurité sociale vietnamienne ; elles ont déjà été maintes fois évoquées par les organismes, les secteurs concernés et les médias. Mais quelles sont les solutions efficaces pour prévenir la concurrence déloyale, les abus et le détournement de fonds de l'assurance maladie ?

Contrôle de la délivrance des cartes d'assurance maladie au bureau de la sécurité sociale de la ville de Vinh. (Photo : image d'archives)

Les responsables ont proposé de nombreuses solutions, notamment l'avis de M. Hoang Van Hao – directeur adjoint chargé du ministère de la Santé – lors d'une visite de travail auprès de la délégation de l'Assemblée nationale fin février : « Outre l'agence d'assurance sociale chargée de gérer le fonds d'assurance maladie et l'agence de santé chargée de sa mise en œuvre, il est nécessaire de créer un organisme supplémentaire d'audit indépendant afin de garantir l'objectivité et la transparence dans la mise en œuvre du fonds et de prévenir les abus du fonds d'assurance maladie… ».

Imaginez un peu : le secteur de la sécurité sociale n’est pas seulement chargé de gérer le fonds d’assurance maladie, mais aussi de verser directement les prestations aux prestataires de soins conventionnés. En gérant et en versant les fonds simultanément, le secteur de la sécurité sociale détient un pouvoir considérable.

Et la réalité est que chaque fois qu'une agence ou une unité se voit accorder un pouvoir important, alors que les mécanismes de contrôle sont insuffisants (ou laxistes), les abus de pouvoir ou les mauvais usages de l'autorité sont plus susceptibles de se produire.

Le secteur de la sécurité sociale dispose d'une équipe assez importante d'inspecteurs et d'auditeurs. Cette équipe est chargée d'inspecter et de contrôler la mise en œuvre des examens et traitements médicaux par les hôpitaux publics et privés conventionnés. Cependant, dans le domaine des examens et traitements médicaux, l'évaluation précise et exhaustive de chaque cas individuel représente un véritable défi.

L'évaluation requiert des experts médicaux de haut niveau et une expérience pratique. Si l'équipe d'évaluation du secteur de la sécurité sociale est certes formée, elle n'a pas un accès régulier aux examens et traitements médicaux, et le recours exclusif aux dossiers rend difficile l'établissement d'évaluations précises.

Par conséquent, en l'absence d'un organisme d'audit indépendant, le fait de permettre à l'agence d'assurance sociale de distribuer de manière rigide les fonds d'assurance maladie créera des difficultés pour les établissements médicaux ; en conséquence, les personnes recevant des soins médicaux couverts par l'assurance maladie seront également confrontées à de nombreuses complications de la part de ces établissements.

À l'inverse, si le processus d'inspection est laxiste, ou pire encore, s'il y a collusion et partage illicite des profits entre les inspecteurs (ou les agences d'assurance sociale) et les établissements médicaux couverts par l'assurance maladie, cela entraînera des pertes désastreuses pour les fonds de l'assurance maladie.

L’objectif fixé par le Parti et l’État est la mise en place d’une assurance maladie universelle, garantissant ainsi à tous l’accès aux meilleurs soins possibles. C’est pourquoi la gestion rigoureuse du fonds d’assurance maladie est primordiale. Pour ce faire, il est indispensable de prévenir les dépassements de budget et d’éviter tout abus ou irrégularité dans son utilisation.

Par conséquent, la proposition de M. Hoang Van Hao de créer un organisme d'évaluation indépendant est pertinente et mérite d'être examinée. L'existence d'un tel organisme, chargé d'évaluer les examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie, renforcerait sans aucun doute la transparence et l'objectivité, minimiserait les abus et autres irrégularités dans ces examens et traitements, et permettrait une meilleure gestion du fonds d'assurance maladie.

Nhat Lan