Il faut une agence indépendante pour évaluer le fonds d’assurance maladie.

(Baonghean) -En expliquant la question de la connexion des lignes d'examen et de traitement de l'assurance maladie devant la Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale le 1er mars 2017, la directrice générale de la sécurité sociale du Vietnam, Mme Nguyen Thi Minh, a soulevé une triste réalité concernant la concurrence malsaine des établissements d'examen et de traitement médicaux, en particulier les établissements privés tels que les promotions, l'attraction des patients avec des cadeaux, la prescription de nombreux services techniques... provoquant une augmentation virtuelle de la demande d'examen et de traitement médicaux.

En outre, le directeur général de la sécurité sociale du Vietnam a également souligné l'abus croissant et le profit du fonds d'assurance maladie des établissements médicaux tels que : l'augmentation du nombre de tests cliniques et de radiographies, les patients de l'assurance maladie se rendant à des examens médicaux et à des traitements plusieurs fois par jour, semaine, mois pour obtenir des médicaments (de juillet 2016 à février 2017, il y avait plus de 1,2 million de personnes participant à l'assurance maladie se rendant à des examens médicaux et à des traitements deux fois ou plus par mois ; 3 millions de visites plusieurs fois le même jour, plusieurs fois par mois).

Il y a même eu des cas de personnes allant voir un médecin et obtenir des médicaments jusqu'à... 308 fois dans 23 endroits en 8 mois (à Ho Chi Minh Ville), 197 fois dans 5 endroits (Ho Chi Minh Ville, Binh Duong), ou au 4ème trimestre 2016, quelqu'un est allé voir un médecin 160 fois dans 20 établissements différents...

La raison de cette séance d'explication est que récemment, tout le pays a été « en émoi » à cause du déficit du fonds d'assurance maladie qui s'élève à des milliers de milliards de VND (Nghe An est la province avec le deuxième plus grand déficit du pays, après Thanh Hoa).

En réalité, la raison de l'important déficit de l'assurance maladie n'a pas attendu que le directeur général de la Sécurité sociale vietnamienne l'évoque ; auparavant, elle avait déjà été évoquée à maintes reprises par les autorités, les secteurs et les médias concernés. Cependant, quelle solution efficace pour prévenir la concurrence déloyale, les abus et les profits excessifs de la caisse d'assurance maladie ?

Vérification de l'émission des cartes d'assurance maladie à la Caisse d'assurance sociale de la ville de Vinh. Photo à titre indicatif.

Les responsables ont proposé de nombreuses solutions, notamment l'avis de M. Hoang Van Hao - Directeur adjoint chargé du Département de la Santé lors d'un voyage de travail avec la délégation de l'Assemblée nationale fin février : « En plus de l'agence d'assurance sociale chargée de gérer la Caisse d'assurance maladie, de l'agence de santé qui la met en œuvre, il faut qu'il y ait une autre agence pour évaluer de manière indépendante, assurer l'objectivité et la transparence dans la mise en œuvre de la Caisse, et éviter les abus de la Caisse d'assurance maladie... ».

Pensez-y : le secteur de l'assurance sociale n'est pas seulement chargé de gérer la Caisse d'assurance maladie, il est également l'organisme qui verse directement les dépenses d'assurance maladie aux unités chargées d'examiner et de traiter les demandes d'assurance maladie. Tant en matière de gestion que de versement des fonds, l'assurance sociale possède un pouvoir considérable.

Et la réalité est que toute agence ou unité à laquelle on confère un grand pouvoir, alors que les mécanismes de surveillance font défaut (ou sont encore laxistes), est sujette à l’abus de pouvoir ou à l’exploitation du pouvoir.

Le secteur de l'assurance sociale dispose d'une équipe d'experts et d'inspecteurs assez importante. Cette équipe est chargée d'évaluer, de vérifier et de contrôler la mise en œuvre des examens et traitements médicaux dans les hôpitaux publics et privés ayant conclu des contrats d'assurance maladie. Cependant, il est très difficile d'évaluer chaque cas avec précision, exactitude et pertinence.

L'évaluateur doit posséder une solide expertise médicale et, parallèlement, une expérience pratique. L'équipe d'évaluation du secteur de l'assurance sociale est certes formée, mais elle n'a pas accès régulièrement à des examens et traitements médicaux réels ; il est donc difficile de réaliser une évaluation précise à partir des seuls dossiers.

Par conséquent, s'il n'existe pas d'agence d'évaluation indépendante, permettre à l'assurance sociale de calculer les primes d'assurance maladie de manière rigide entraînera des difficultés pour les centres d'examen et de traitement médicaux ; ce qui signifie que les personnes utilisant l'assurance maladie pour les examens et les traitements médicaux rencontreront également de nombreuses difficultés de la part des centres d'examen et de traitement médicaux.

Si l'évaluation est laxiste, ou pire, s'il y a un compromis ou une collusion entre l'évaluateur, l'inspecteur (ou l'agence d'assurance sociale) et les établissements d'examen et de traitement de l'assurance maladie, cela entraînera malheureusement une perte de fonds d'assurance maladie.

L'objectif du Parti et de l'État est de mettre en place une assurance maladie universelle, garantissant ainsi à la population les meilleures prestations de santé. Par conséquent, une gestion sûre du fonds d'assurance maladie est primordiale. Pour ce faire, il est nécessaire d'éviter les dépenses excessives et de prévenir les abus et autres violations dans l'utilisation du fonds d'assurance maladie.

Par conséquent, la proposition de M. Hoang Van Hao de créer une agence d'évaluation indépendante est judicieuse et mérite d'être mise en œuvre. La création d'une agence d'évaluation indépendante pour les examens et les traitements des assurances maladie renforcerait, à notre avis, la transparence et l'objectivité ; réduirait les abus et autres violations en matière d'examens et de traitements des assurances maladie ; et améliorerait la gestion de la caisse d'assurance maladie !

Nhat Lan