Nghe An met en garde contre le risque de dépasser le budget estimé pour les examens et les traitements médicaux dans le cadre de l'assurance maladie

Il y a des raisons à la fois objectives et subjectives.

Causes conduisant au risque de dépasser le coût estimé de l'examen et du traitement médicauxassurance maladieIl est clairement reconnu que Nghe An est une grande province avec une forte population et une faible qualité de la population, en particulier dans les districts montagneux. Le modèle épidémiologique à Nghe An est complexe, en particulier après l'épidémie de Covid-19, le taux de personnes tombant malades et les besoins en soins de santé ont augmenté à la fois en quantité et en qualité... Parallèlement, le groupe de structures de carte d'assurance maladie avec des prestations d'assurance maladie de 95 % à 100 % de la province est supérieur à la moyenne des autres provinces et villes du pays.

Après la pandémie de Covid-19, le nombre de personnes nécessitant des soins de santé a augmenté. Photo : Thanh Chung

Mme Nguyen Thi Hong Hoa, directrice du département de la Santé de Nghe An, a déclaré : « Nghe An dispose d'un système d'examen et de traitement médicaux relativement complet en termes d'échelle et de mise en œuvre de techniques spécialisées aux niveaux provincial et central, les établissements d'examen et de traitement médicaux privés se classant au quatrième rang national. De plus, les récentes politiques d'assurance maladie (en particulier la politique de connexion aux districts et de traitement hospitalier au niveau provincial avec des prestations d'hospitalisation à partir du 1er janvier 2021) ont créé des conditions favorables à l'accès de la population aux services de haute technologie. Parallèlement, le Fonds d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie joue le rôle de principale source de paiement des frais d'examen et de traitement médicaux. »

Français Outre les raisons objectives ci-dessus, M. Hoang Van Minh - Directeur de l'Assurance Sociale de Nghe An a souligné les raisons subjectives : Certains établissements d'examen et de traitement médicaux ne sont pas très conscients de leurs responsabilités dans la gestion et l'utilisation rationnelle du Fonds d'assurance maladie conformément à la Directive n° 29/2012/CT-UBND du 10 novembre 2012 du Comité populaire provincial sur le renforcement des responsabilités dans la gestion et l'utilisation du Fonds d'assurance maladie et la Directive n° 10/CT-BYT du 9 septembre 2019 du Ministère de la Santé sur le renforcement de la prévention et de la lutte contre les abus et les profits du Fonds d'assurance maladie ; la responsabilité de la gestion du fonds d'examen et de traitement de l'assurance maladie n'a pas été attribuée aux responsables des établissements d'examen et de traitement médicaux.

Le développement des hautes technologies a également une incidence sur l'augmentation des coûts des examens et des traitements médicaux couverts par l'assurance maladie. Photo : Thanh Chung

Certains établissements d'examen et de traitement médicaux n'ont pas été véritablement déterminés à admettre des patients pour un traitement hospitalier adapté à leur état de santé. Les établissements provinciaux d'examen et de traitement médicaux n'ont pas conseillé et orienté les patients vers un traitement approprié au niveau du district (répondant à toutes les conditions et qualifications techniques professionnelles), mais ont augmenté le nombre de patients hospitalisés en dehors de la zone désignée. Au premier trimestre 2023, le nombre d'examens et de traitements ambulatoires dans les établissements provinciaux d'examen et de traitement médicaux s'élevait à 33 181, soit une augmentation de 55 % par rapport à la même période en 2022. Les coûts des traitements ambulatoires proposés par les établissements provinciaux d'examen et de traitement médicaux s'élevaient à 158 milliards de VND, soit une augmentation de 22 % par rapport à la même période en 2022.

Les structures d'examen et de traitement médicaux ajoutent plus de lits que prévu, sans que le personnel, les installations et les équipements médicaux soient renforcés, ce qui affecte la qualité des examens et des traitements. L'ajout de lits d'hôpital et l'hospitalisation massive des patients, ainsi que l'allongement de la durée d'hospitalisation, sont l'une des causes de la surcharge hospitalière et de l'augmentation des coûts des examens et des traitements médicaux.

De nombreux sujets de préoccupation

Chính sách thông tuyến huyện và điều trị nội trú tuyến tỉnh trái tuyến hưởng quyền lợi nội trú đúng tuyến đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật cao nhưng cũng khiến chi phí gia tăng. Ảnh: Thành Chung

Mới đây, Đoàn giám sát Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có buổi làm việc với Ủy ban nhân dân tỉnh. Một trong những nội dung làm việc là thực hiện đánh giá tình hình quản lý sử dụng dự toán nguồn quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế… Tại cuộc làm việc, nhìn nhận về nguy cơ vượt dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Đoàn giám sát cho rằng chủ yếu là do khách quan, song đồng thời cũng chỉ rõ những vấn đề tồn tại đáng lưu ý, có tính chất mâu thuẫn với sự phát triển của dịch vụ kỹ thuật.

Một là, chi phí bình quân chung một lượt điều trị ở Nghệ An là 861.209 đồng/lượt, cao hơn bình quân chung của cả nước là 765.186 đồng/lượt. Cụ thể:

Chi phí bình quân bệnh án ở các bệnh viện tại tỉnh Nghệ An cao hơn bình quân chung của cả nước. Đồ hoạ: Hữu Quân

Hai là, các chỉ số khám, chữa bệnh của tỉnh Nghệ An luôn cao hơn bình quân chung toàn quốc. Cụ thể:

Tỷ lệ chỉ định vào điều trị nội trú và ngày điều trị bình quân tại Nghệ An cao hơn bình quân chung của cả nước. Đồ hoạ: Hữu Quân

Ba là, có sự bất cập trong công tác mua sắm thuốc chữa bệnh thông qua đấu thầu khi so sánh giá trúng thầu giữa Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh. Với cùng một loại thuốc, một hãng dược song thuốc mà cơ sở khám, chữa bệnh mua có hàm lượng cao hơn Sở Y tế mua một ít nhưng giá lại cao hơn gấp nhiều lần… Qua việc mua sắm thuốc chữa bệnh cho thấy tỷ lệ người dân mắc bệnh đái tháo đường cao hơn cả nước rất nhiều.

Qua xem xét bệnh án cho thấy những số liệu đáng lưu ý. Đó là có trên 73.900 người điều trị ngoại trú có mắc từ 10 bệnh trở lên; có tới 732.579 người điều trị nội trú có mắc từ 5 bệnh trở lên. Chúng ta cần xem xét lại thực chất các hồ sơ bệnh án để chấn chỉnh. Ngoài ra, cũng cần thành lập tổ liên ngành để kiểm tra vấn đề chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; vấn đề số lượng bệnh nhân chuyển tuyến lên tuyến Trung ương là rất lớn (năm 2022 khoảng 400.000 bệnh nhân, chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến Trung ương là 694 tỷ đồng). Những con số này liệu có phải đang phản ánh chất lượng y tế, sức khoẻ của người dân Nghệ An?

M. Nguyen Duc Hoa - Directeur général adjoint de la Sécurité sociale du Vietnam

L'une des solutions efficaces pour prévenir et combattre les abus et l'exploitation de la Caisse d'assurance maladie est de promouvoir la transformation numérique des soins de santé afin de détecter les patients qui se présentent plusieurs fois à la clinique. Photo : Thanh Chung

L'équipe de surveillance a également souligné que : Les établissements ont tendance à augmenter la prescription de services médicaux pour augmenter les revenus et assurer le paiement des salaires du personnel, ce qui conduit à une prescription généralisée de services techniques, en particulier une prescription accrue de services de test, paracliniques et techniques.

Il doit y avoir des solutions fondamentales.

Français Pour prévenir le risque de dépassement des dépenses estimées pour les examens et traitements médicaux dans le cadre de l'assurance maladie, M. Nguyen Van Cuong - Vice-président du Conseil de gestion de la sécurité sociale du Vietnam a suggéré : La province de Nghe An devrait continuer à diriger l'exploitation et la gestion efficace du Fonds d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie, et mettre en œuvre l'attribution d'une autonomie financière aux établissements d'examen et de traitement médicaux selon une feuille de route raisonnable ; diriger l'appel d'offres pour le matériel et les médicaments dans les établissements médicaux conformément à la réglementation ; ordonner aux départements et aux branches de renforcer les inspections, les examens et d'organiser l'inspection des patients hospitalisés dans les hôpitaux provinciaux en dehors des heures de travail pour évaluer l'admission des patients hospitalisés ; renforcer la propagande et la diffusion des politiques et des lois sur l'assurance maladie.

Le camarade Nguyen Van Cuong, vice-président du Conseil de gestion de la sécurité sociale du Vietnam, a suggéré que la province de Nghe An continue de diriger l'exploitation et la gestion efficace du Fonds d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie. Photo : Thanh Chung

Suite aux commentaires de la délégation de surveillance, le vice-président du Comité populaire provincial, Bui Dinh Long, a également demandé à la délégation de surveillance de recommander au gouvernement la mise en place d'un système de politique harmonisé et adapté à la réalité. Par exemple, il est nécessaire d'évaluer la réalité entre le recouvrement des cotisations d'assurance maladie et les prestations sociales, ainsi que la politique de raccordement des lignes ; d'étudier l'allocation du Fonds d'examen et de traitement de l'assurance maladie et les modes de paiement afin de garantir les droits des patients ; et d'adapter les politiques afin que le personnel puisse se concentrer sur ses tâches professionnelles et éviter les abus et l'exploitation.

Pour éviter le risque de dépassement du budget estimé, la province de Nghe An et le secteur de l'Assurance sociale - Santé ont été et seront chargés par les établissements d'examen et de traitement médicaux d'appliquer strictement les réglementations professionnelles en matière d'examen et de traitement afin d'économiser sur les coûts d'examen et de traitement médicaux ; travailler avec les établissements d'examen et de traitement médicaux pour augmenter les coûts d'examen et de traitement médicaux au premier trimestre 2023 afin de trouver des solutions pour contrôler les coûts d'examen et de traitement médicaux en 2023 afin d'ajuster les indices d'examen et de traitement médicaux pour se rapprocher de l'indice moyen des hôpitaux du même rang, du même niveau, de la même spécialité à l'échelle nationale ; confier la responsabilité aux responsables des établissements d'examen et de traitement médicaux dans l'organisation de la mise en œuvre des politiques d'assurance maladie dans la région.

Le camarade Bui Dinh Long, vice-président du Comité populaire provincial de Nghe An, a déclaré : « Des ajustements politiques sont nécessaires pour que le personnel puisse se concentrer sur ses tâches professionnelles et éviter les abus et l’exploitation. » Photo : Thanh Chung

L'assurance sociale de Nghe An doit renforcer l'évaluation des coûts des examens et des traitements de l'assurance maladie conformément aux procédures de l'assurance sociale du Vietnam, en se concentrant particulièrement sur le contrôle des coûts des examens et des traitements de l'assurance maladie pour les établissements d'examen et de traitement médicaux avec des avertissements du système d'information d'évaluation ; refuser résolument de payer des coûts déraisonnables et illégaux ; renforcer le travail d'information et de communication sur les droits et les responsabilités des organisations et des individus dans la mise en œuvre des politiques et des lois d'assurance maladie.

Thanh Chung