Nghe An met en garde contre le risque de dépasser le budget estimé pour les examens et les traitements médicaux dans le cadre de l'assurance maladie

Il y a des raisons à la fois objectives et subjectives.

Causes conduisant au risque de dépasser le coût estimé de l'examen et du traitement médicauxassurance maladieIl est clairement reconnu que Nghe An est une grande province avec une forte population et une faible qualité de la population, en particulier dans les districts montagneux. Le modèle épidémiologique à Nghe An est complexe, en particulier après l'épidémie de Covid-19, le taux de personnes tombant malades et les besoins en soins de santé ont augmenté à la fois en quantité et en qualité... Parallèlement, le groupe de structures de carte d'assurance maladie avec des prestations d'assurance maladie de 95 % à 100 % de la province est supérieur à la moyenne des autres provinces et villes du pays.

Après la pandémie de Covid-19, le nombre de personnes nécessitant des soins de santé a augmenté. Photo : Thanh Chung

Mme Nguyen Thi Hong Hoa, directrice du département de la Santé de Nghe An, a déclaré : « Nghe An dispose d'un système d'examen et de traitement médicaux relativement complet en termes d'échelle et de mise en œuvre de techniques spécialisées aux niveaux provincial et central, les établissements d'examen et de traitement médicaux privés se classant au quatrième rang national. De plus, les récentes politiques d'assurance maladie (en particulier la politique de connexion aux districts et de traitement hospitalier au niveau provincial avec des prestations d'hospitalisation à partir du 1er janvier 2021) ont créé des conditions favorables à l'accès de la population aux services de haute technologie. Parallèlement, le Fonds d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie joue le rôle de principale source de paiement des frais d'examen et de traitement médicaux. »

Français Outre les raisons objectives ci-dessus, M. Hoang Van Minh - Directeur de l'Assurance Sociale de Nghe An a souligné les raisons subjectives : Certains établissements d'examen et de traitement médicaux ne sont pas très conscients de leurs responsabilités dans la gestion et l'utilisation rationnelle du Fonds d'assurance maladie conformément à la Directive n° 29/2012/CT-UBND du 10 novembre 2012 du Comité populaire provincial sur le renforcement des responsabilités dans la gestion et l'utilisation du Fonds d'assurance maladie et la Directive n° 10/CT-BYT du 9 septembre 2019 du Ministère de la Santé sur le renforcement de la prévention et de la lutte contre les abus et les profits du Fonds d'assurance maladie ; la responsabilité de la gestion du fonds d'examen et de traitement de l'assurance maladie n'a pas été attribuée aux responsables des établissements d'examen et de traitement médicaux.

Le développement des hautes technologies a également une incidence sur l'augmentation des coûts des examens et des traitements médicaux couverts par l'assurance maladie. Photo : Thanh Chung

Certains établissements d'examen et de traitement médicaux n'ont pas été véritablement déterminés à admettre des patients pour un traitement hospitalier adapté à leur état de santé. Les établissements provinciaux d'examen et de traitement médicaux n'ont pas conseillé et orienté les patients vers un traitement approprié au niveau du district (répondant à toutes les conditions et qualifications techniques professionnelles), mais ont augmenté le nombre de patients hospitalisés en dehors de la zone désignée. Au premier trimestre 2023, le nombre d'examens et de traitements ambulatoires dans les établissements provinciaux d'examen et de traitement médicaux s'élevait à 33 181, soit une augmentation de 55 % par rapport à la même période en 2022. Les coûts des traitements ambulatoires proposés par les établissements provinciaux d'examen et de traitement médicaux s'élevaient à 158 milliards de VND, soit une augmentation de 22 % par rapport à la même période en 2022.

Les structures d'examen et de traitement médicaux ajoutent plus de lits que prévu, sans que le personnel, les installations et les équipements médicaux soient renforcés, ce qui affecte la qualité des examens et des traitements. L'ajout de lits d'hôpital et l'hospitalisation massive des patients, ainsi que l'allongement de la durée d'hospitalisation, sont l'une des causes de la surcharge hospitalière et de l'augmentation des coûts des examens et des traitements médicaux.

De nombreux sujets de préoccupation

La politique de connexion des hôpitaux de district et des hôpitaux provinciaux hors zone désignée, avec des prestations d'hospitalisation adaptées, a créé des conditions favorables à l'accès aux services de haute technologie, mais a également entraîné une augmentation des coûts. Photo : Thanh Chung

Récent,Délégation de surveillance du Conseil de gestion des assurances socialesLe Vietnam a tenu une séance de travail avec le Comité populaire provincial. L'un des points abordés était l'évaluation de la gestion et de l'utilisation du budget prévisionnel pour les examens et traitements médicaux au titre de l'assurance maladie. Lors de la réunion, concernant le risque de dépassement du budget prévisionnel pour les examens et traitements médicaux au titre de l'assurance maladie, la délégation de surveillance a expliqué que ce risque était principalement dû à des raisons objectives, tout en soulignant les problèmes importants existants, qui entravent le développement des services techniques.

Premièrement, le coût moyen d'un traitement à Nghe An est de 861 209 VND/traitement, soit supérieur à la moyenne nationale de 765 186 VND/traitement. Plus précisément :

Le coût moyen des dossiers médicaux dans les hôpitaux de la province de Nghe An est supérieur à la moyenne nationale. Graphique : Huu Quan

Deuxièmement, les taux d'examens et de traitements médicaux dans la province de Nghe An sont toujours supérieurs à la moyenne nationale. Plus précisément :

Le taux d'hospitalisation et la durée moyenne des soins à Nghe An sont supérieurs à la moyenne nationale. Graphiques : Huu Quan

Troisièmement, l'approvisionnement en médicaments par appel d'offres est inadéquat, notamment en comparant les prix des offres gagnantes entre le ministère de la Santé et les établissements de soins médicaux. Pour un même médicament, une entreprise pharmaceutique achète un médicament dont la composition est légèrement supérieure à celle du ministère de la Santé, mais dont le prix est bien supérieur. L'approvisionnement en médicaments révèle que le taux de diabète est bien plus élevé que dans l'ensemble du pays.

L'examen des dossiers médicaux révèle des chiffres significatifs. Plus de 73 900 patients externes sont atteints de 10 pathologies ou plus, et jusqu'à 732 579 patients hospitalisés sont atteints de 5 pathologies ou plus. Il est nécessaire d'examiner les dossiers médicaux afin d'y apporter des corrections. De plus, il est nécessaire de constituer une équipe interdisciplinaire chargée de vérifier la prescription d'examens et d'imagerie diagnostique. Le nombre de patients transférés au niveau central est très important (environ 400 000 patients en 2022, le coût des examens et des traitements pris en charge par l'assurance maladie au niveau central s'élève à 694 milliards de dongs). Ces chiffres reflètent-ils la qualité des soins médicaux et la santé des habitants de Nghe An ?

M. Nguyen Duc Hoa - Directeur général adjoint de la Sécurité sociale du Vietnam

L'une des solutions efficaces pour prévenir et combattre les abus et l'exploitation de la Caisse d'assurance maladie est de promouvoir la transformation numérique des soins de santé afin de détecter les patients qui se présentent plusieurs fois à la clinique. Photo : Thanh Chung

L'équipe de surveillance a également souligné que : Les établissements ont tendance à augmenter la prescription de services médicaux pour augmenter les revenus et assurer le paiement des salaires du personnel, ce qui conduit à une prescription généralisée de services techniques, en particulier une prescription accrue de services de test, paracliniques et techniques.

Il doit y avoir des solutions fondamentales.

Français Pour prévenir le risque de dépassement des dépenses estimées pour les examens et traitements médicaux dans le cadre de l'assurance maladie, M. Nguyen Van Cuong - Vice-président du Conseil de gestion de la sécurité sociale du Vietnam a suggéré : La province de Nghe An devrait continuer à diriger l'exploitation et la gestion efficace du Fonds d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie, et mettre en œuvre l'attribution d'une autonomie financière aux établissements d'examen et de traitement médicaux selon une feuille de route raisonnable ; diriger l'appel d'offres pour le matériel et les médicaments dans les établissements médicaux conformément à la réglementation ; ordonner aux départements et aux branches de renforcer les inspections, les examens et d'organiser l'inspection des patients hospitalisés dans les hôpitaux provinciaux en dehors des heures de travail pour évaluer l'admission des patients hospitalisés ; renforcer la propagande et la diffusion des politiques et des lois sur l'assurance maladie.

Le camarade Nguyen Van Cuong, vice-président du Conseil de gestion de la sécurité sociale du Vietnam, a suggéré que la province de Nghe An continue de diriger l'exploitation et la gestion efficace du Fonds d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie. Photo : Thanh Chung

Suite aux commentaires de la délégation de surveillance, le vice-président du Comité populaire provincial, Bui Dinh Long, a également demandé à la délégation de surveillance de recommander au gouvernement la mise en place d'un système de politique harmonisé et adapté à la réalité. Par exemple, il est nécessaire d'évaluer la réalité entre le recouvrement des cotisations d'assurance maladie et les prestations sociales, ainsi que la politique de raccordement des lignes ; d'étudier l'allocation du Fonds d'examen et de traitement de l'assurance maladie et les modes de paiement afin de garantir les droits des patients ; et d'adapter les politiques afin que le personnel puisse se concentrer sur ses tâches professionnelles et éviter les abus et l'exploitation.

Pour éviter le risque de dépassement du budget estimé, la province de Nghe An et le secteur de l'Assurance sociale - Santé ont été et seront chargés par les établissements d'examen et de traitement médicaux d'appliquer strictement les réglementations professionnelles en matière d'examen et de traitement afin d'économiser sur les coûts d'examen et de traitement médicaux ; travailler avec les établissements d'examen et de traitement médicaux pour augmenter les coûts d'examen et de traitement médicaux au premier trimestre 2023 afin de trouver des solutions pour contrôler les coûts d'examen et de traitement médicaux en 2023 afin d'ajuster les indices d'examen et de traitement médicaux pour se rapprocher de l'indice moyen des hôpitaux du même rang, du même niveau, de la même spécialité à l'échelle nationale ; confier la responsabilité aux responsables des établissements d'examen et de traitement médicaux dans l'organisation de la mise en œuvre des politiques d'assurance maladie dans la région.

Le camarade Bui Dinh Long, vice-président du Comité populaire provincial de Nghe An, a déclaré : « Des ajustements politiques sont nécessaires pour que le personnel puisse se concentrer sur ses tâches professionnelles et éviter les abus et l’exploitation. » Photo : Thanh Chung

L'assurance sociale de Nghe An doit renforcer l'évaluation des coûts des examens et des traitements de l'assurance maladie conformément aux procédures de l'assurance sociale du Vietnam, en se concentrant particulièrement sur le contrôle des coûts des examens et des traitements de l'assurance maladie pour les établissements d'examen et de traitement médicaux avec des avertissements du système d'information d'évaluation ; refuser résolument de payer des coûts déraisonnables et illégaux ; renforcer le travail d'information et de communication sur les droits et les responsabilités des organisations et des individus dans la mise en œuvre des politiques et des lois d'assurance maladie.