Règlement sur les prestations d'assurance maladie et les paiements pour les examens et traitements ambulatoires

Si, pendant l'hospitalisation, le niveau des prestations est modifié, le patient est tenu de fournir les nouvelles informations de sa carte, et l'établissement médical doit vérifier et appliquer le nouveau niveau de prestations avant sa sortie. Cette réglementation vise à garantir que les paiements de l'assurance maladie soient effectués intégralement et rapidement, conformément aux droits du patient. L'établissement de soins et d'examens médicaux est tenu de vérifier les prestations et le niveau des prestations de l'assuré avant la fin de l'examen médical, du traitement et de la sortie.

Par rapport à avant, lorsque le Décret 188 n'était pas en vigueur, les patients qui se présentaient volontairement à des consultations externes dans des hôpitaux provinciaux ou centraux (sans lettre de recommandation) ne bénéficiaient pas de la prise en charge des frais ambulatoires par la Caisse d'assurance maladie, sauf en cas d'urgence ou d'hospitalisation à un niveau inadéquat (par exemple, la Caisse d'assurance maladie ne prenait en charge que 40 % des frais d'hospitalisation à un niveau central, conformément à la loi de 2014 sur l'assurance maladie). Cela signifie que les patients ambulatoires qui se présentaient à un niveau inadéquat devaient payer tous les frais eux-mêmes.

La nouvelle réglementation permet pour la première fois à l'assurance maladie de prendre en charge les frais de soins ambulatoires à hauteur de 50% ou 100% selon les cas, selon la feuille de route.

Le niveau 50 % signifie que la caisse d'assurance maladie paie la moitié des coûts dans le cadre de la prestation (par exemple, si la prestation est de 80 %, l'assurance maladie paie 40 %, le patient paie le reste).

Le niveau 100 % signifie que le fonds paie tous les frais selon le taux de prestation indiqué sur la carte d'assurance maladie.

Il s’agit d’un grand pas en avant : de 0 % auparavant, les patients ambulatoires qui se rendent dans le mauvais service sont désormais pris en charge à hauteur de 50 à 100 % du coût dans le cadre de l’assurance, réduisant ainsi l’écart de prestations entre les examens en ligne et hors ligne, se rapprochant ainsi de l’objectif d’une assurance maladie universelle équitable.

De plus, auparavant, les frais d'examens médicaux sur demande n'étaient pas couverts par l'assurance maladie. Les patients qui choisissaient le service demandé (par exemple, un examen par un professeur ou un cabinet médical) devaient en régler l'intégralité eux-mêmes ; l'assurance maladie ne remboursait que les services de la liste standard.

Désormais, la nouvelle réglementation permet à l'assurance maladie de prendre en charge une partie des frais dans le cadre des prestations, même en cas de recours à des services médicaux.

Ce changement permet de combler l'écart existant entre les prestations offertes par les examens à la demande, de plus en plus populaires en raison des besoins sociaux. Les patients bénéficient ainsi de la possibilité de continuer à utiliser leur carte d'assurance maladie pour couvrir une partie des frais d'examens et de services médicaux, au lieu de perdre totalement leurs prestations comme auparavant.

Par rapport à la précédente, la nouvelle politique est plus avantageuse pour les patients, offrant des options plus flexibles en matière d’examen et de traitement médicaux grâce à la supériorité de la police d’assurance maladie.

Les nouvelles dispositions du décret 188 ont considérablement élargi les avantages des personnes s'adressant à l'assurance maladie pour des examens et des traitements médicaux (en particulier pour les examens ambulatoires hors de la zone de couverture et les examens de service), et ont en même temps clarifié les principes des prestations pour mieux protéger les droits légitimes des participants.