Ngành bảo hiểm xã hội nỗ lực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Luật BHYT ra đời từ năm 2008 và được sửa đổi, bổ sung vào năm 2014, là cơ sở pháp lý thể chế hóa quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế công thông qua BHYT toàn dân theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển. Trong đó đã quy định “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.

Những kết quả ấn tượng

Sau gần 06 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT được ghi nhận:

Thứ nhất, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã đạt gần 90% dân số; đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham gia BHYT, trong đó diện bao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế, như: nhóm người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình.

Tuyên truyền tư vấn trực tiếp chính sách BHXH, BHYT cho tiểu thương ở các khu chợ trên địa bàn thành phố: Ảnh Phan Liên

Thứ hai, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

Nếu như năm 2014, mới có 2.111 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH thì đến tháng 6 năm 2020 số cơ sở KCB BHYT là 2.571 cơ sở KCB, tăng 22% so với năm 2014. Đặc biệt là số cơ sở KCB tư nhân kí hợp đồng KCB BHYT đã tăng gần gấp đôi từ 424 cơ sở KCB năm 2014 lên 835 cơ sở KCB năm 2020.

Cơ hội tiếp cận với dịch vụ KCB BHYT ngày càng mở rộng, số lượt KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán tăng mạnh. Nếu như năm 2009 mới có 92,1 triệu lượt KCB BHYT thì đến năm 2019 số lượt người đi KCB BHYT đã tăng gần gấp hai lần với 186 triệu lượt. Số chi khám bệnh, chữa bệnh từ quỹ BHYT cũng ngày càng tăng, từ 15,5 nghìn tỷ (tương đương 970 triệu USD) của năm 2009, tăng lên đến hơn 100 nghìn tỷ đồng (tương đương khoảng 4 tỷ USD) của năm 2019.

Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế, góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với nhóm người yếu thế trong xã hội như người nghèo, cận nghèo, người khuyết tật, người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi. Nhiều trường hợp đã được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lên đến hàng tỷ đồng.

Nghệ An ra quân hưởng ứng Tháng vận động triển khai BHXH toàn dân. Ảnh PV

Để đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT, từ năm 2018, BHXH Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi KCB BHYT đến từng địa phương, đây là biện pháp góp phần tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ y tế (DVYT) và mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Việc hướng dẫn các địa phương phân bổ và điều hành dự toán hàng năm cũng được chú trọng; đồng thời, thường xuyên theo dõi, đánh giá việc triển khai thực hiện dự toán, tổng hợp dữ liệu giao dự toán KCB BHYT toàn quốc đến các cơ sở KCB nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Việc Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định giao dự toán chi KCB BHYT đến từng địa phương đã đưa chính quyền địa phương chung tay cùng ngành BHXH quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, đồng thời vẫn bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Tư vấn người dân tham gia BHYT. Ảnh tư liệu Đức Anh

Từ tháng 01/2017, Hệ thống Thông tin giám định BHYT chính thức được khai thác để thực hiện các quy trình của nghiệp vụ giám định BHYT. Với việc ứng dụng Hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ có thể tự động hóa đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm, qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định. Các nghiệp vụ tạm ứng, thanh quyết toán trong khám chữa bệnh BHYT của BHXH cấp tỉnh và huyện với các cơ sở y tế được thực hiện theo quy trình khép kín, liên thông và có cơ chế kiểm soát, đối chiếu giữa các phần mềm nghiệp vụ, đảm bảo minh bạch, chính xác trong quản lý tài chính.

Các chức năng của Hệ thống Thông tin giám định BHYT ngày càng được hoàn thiện, phát triển và cập nhật thường xuyên. Hệ thống đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở KCB và cơ quan BHXH địa phương những biến động bất thường như: các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng qui định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết…; phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT như: đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi BHYT, cơ sở KCB cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế.

Cán bộ BHXH tỉnh thực hiện tuyên truyền về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm tự nguyện cho người dân phường Hưng Dũng, thành phố Vinh. Ảnh tư liệu Thành Chung

Việc cấp một mã số BHXH duy nhất mang lại nhiều lợi ích cho cơ quan quản lý và cả người tham gia, đáp ứng yêu cầu về quản lý cơ sở dữ liệu tập trung trên toàn quốc của ngành BHXH. Theo đó, cơ sở dữ liệu này giúp loại bỏ được tình trạng cấp trùng thẻ, chống các hành vi sử dụng thẻ giả, lạm dụng quỹ BHYT đồng thời bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Mã số BHXH cũng đã được Bộ Y tế quy định sử dụng làm mã định danh y tế duy nhất cho mỗi người dân Các cơ sở y tế sử dụng mã định danh y tế để liên kết thông tin sức khỏe của người dân với Bệnh án điện tử, Hồ sơ sức khỏe điện tử và các phần mềm thông tin y tế khác.

Hướng tới phát triển BHYT bền vững

BHYT là chính sách xã hội quan trọng, là một trong các trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội. Mở rộng và hoàn thiện chế độ, chính sách BHYT cần có bước đi, lộ trình phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, bảo đảm phát triển bền vững.

Phó TGD BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn. Ảnh tư liệu

Thứ nhất, phát triển đối tượng tham gia BHYT bền vững.

Hướng giải quyết đặt ra là ngành BHXH cần phối hợp rất chặt chẽ với Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội và chính quyền địa phương để đề xuất những giải pháp hỗ trợ người dân tham gia BHYT, giúp những đối tượng này có những thuận lợi ban đầu khi tham gia BHYT. Đồng thời có những giải pháp đảm bảo tính ổn định, bền vững cho các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT bằng cách nâng cao nhận thức của người dân ý thức chia sẻ cộng đồng và cơ hội có nguồn tài chính vững chắc phòng khi không may mắc bệnh; tăng cường cải cách thủ tục hành chính tiến tới thực hiện dịch vụ công trực tuyến mức độ 4, cho phép người tham gia BHYT thanh toán lệ phí và nhận kết quả được thực hiện trực tuyến, tạo thuận lợi cho người dân khi tham gia BHYT.

Quyền lợi của người tham gia BHYT luôn được đảm bảo. Ảnh minh họa

- Phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế nhằm nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh; hoàn thiện các chính sách về BHYT, xây dựng gói quyền lợi BHYT phù hợp, rà soát ưu tiên đưa vào danh mục quỹ BHYT chi trả đối với các dịch vụ y tế có tính chi phí hiệu quả cao; bảo đảm công khai và minh bạch trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT.

- Thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo hướng thanh toán định suất đối với KCB ngoại trú và theo nhóm chẩn đoán DRG đối với KCB nội trú.

- Kiểm soát chi phí thông qua việc giao dự toán chi cho các cơ sở KCB.

- Đấu thầu tập trung cấp quốc gia đối với thuốc, vật tư y tế, trang thiết bị y tế.

- Tăng cường công tác kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ giám định đối với BHXH các tỉnh phố và các cơ sở KCB BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn các hình thức lạm dụng BHYT cũng như các trường hợp người bệnh BHYT không được đảm bảo quyền lợi tối đa.

Với việc triển khai những giải pháp đồng bộ, hiệu quả như vậy, chúng ta sẽ đạt được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân và đảm bảo phát triển BHYT bền vững./.