Thông tuyến bảo hiểm y tế: Thách thức lớn đối với các cơ sở y tế ở Nghệ An

Từ ngày 01/01/2020, người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc mà không cần giấy chuyển viện từ tuyến huyện và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như đúng tuyến. Ảnh: Internet

Tăng quyền lợi, tăng áp lực...“Kẻ cười, người khóc”

Theo quy định tại Khoản 6, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT): Từ ngày 1/1/2021 sẽ thực hiện chính sách thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với khám, chữa bệnh BHYT. Theo đó, người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc mà không cần giấy chuyển viện từ tuyến huyện và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như đúng tuyến (80%, 95% và 100%). Trước đây, khi chưa thông tuyến tỉnh, bệnh nhân khám bệnh trái tuyến chỉ được BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú.

Các trường hợp khám, chữa bệnh, điều trị nội trú tại tuyến Trung ương nếu không có giấy chuyển viện vẫn được chi trả 40%, trừ trường hợp cấp cứu, bệnh nhân là người dân tộc thiểu số và thuộc hộ nghèo hoặc người dân sống tại xã đảo, huyện đảo.

Thực hiện thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh đối với người có thẻ BHYT đã tạo thuận lợi hơn cho người bệnh. Người bệnh được quyền chọn lựa theo đúng nhu cầu. Song, quy định mới này cũng sẽ là thách thức đối với các bệnh viện tuyến tỉnh. Các bệnh viện sẽ phải đối mặt với tình trạng "quá tải" khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng. Điều này đòi hỏi các bệnh viện phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dịch vụ để thu hút bệnh nhân; đồng thời có giải pháp giải quyết tình trạng quá tải.

Bệnh nhân cấp cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An. Ảnh: Thành Cường

Tại Nghệ An, thực hiện chính sách mới, “kẻ cười, người khóc”. Các bệnh viện tuyến tỉnh đang thực hiện cơ chế tự chủ “phấn khởi” trước viễn cảnh số lượng bệnh nhân đông hơn. Giám đốc một bệnh viện tuyến tỉnh khá tự tin cho hay: Thời gian qua, bệnh viện đã và đang tích cực mua trang thiết bị, xây dựng cơ sở vật chất, không ngừng đầu tư về con người, về quy trình, về kỹ thuật. Điều này đã khiến bệnh viện thu hút được người bệnh ở địa phương. Nguy cơ quá tải là có nhưng chúng tôi tự tin đáp ứng được.

Cũng theo vị giám đốc bệnh viện này: Việc khống chế dòng bệnh nhân từ tuyến dưới đổ về bệnh viện tuyến trên cũng giống nguyên tắc công tắc đèn vậy. Nếu muốn bệnh nhân trở về bệnh viện tuyến dưới để điều trị thì thực hiện khám phân luồng. Còn muốn giữ bệnh nhân ở lại thì chỉ định bệnh nhân vào thẳng điều trị nội trú... Mặc dù đã có các quy định, song việc tiếp nhận, giữ điều trị hay không đang phụ thuộc vào điều kiện của bệnh nhân tuyến tỉnh.

Phụ huynh đưa trẻ chờ khám bệnh ở Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. Ảnh: Thành Cường

Bác sĩ Vi Văn Chiến - Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Tương Dương cho biết: Dù có nhiều bước phát triển, song thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh đang thực sự là nỗ lo của cơ sở y tế tuyến dưới. Lo bệnh viện tuyến tỉnh nhận ồ ạt bệnh nhân. Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, rối loạn tiền đình tuyến dưới điều trị được, song tuyến tỉnh cũng nhận điều trị. Trong khi đó, thanh toán lại là nguồn phân quỹ BHYT của dưới. Để tránh tình trạng lợi dụng, thiếu công bằng, các cơ quan chức năng cần theo dõi, quản lý chặt điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực ở bệnh viện, tránh tình trạng 3-4 người nằm 1 giường; phân rõ mặt bệnh phân tuyến; thực hiện nghiêm hình thức chuyển người bệnh về tuyến dưới khi tình trạng bệnh ổn định.

Bệnh viện tuyến trên tiếp tục quá tải, bệnh viện tuyến dưới dễ “bể trận”

Nhiều chuyên gia y tế Nghệ An nhận định: Với chính sách thông tuyến BHYT nội trú, chắc chắn sẽ diễn ra xu thế người dân TP.Vinh sẽ dồn ra Hà Nội; người dân các huyện và tỉnh Hà Tĩnh thì đổ về bệnh viện tuyến tỉnh. Xu thế này ít nhất diễn ra trong suốt năm 2021. Về phía bệnh viện tuyến tỉnh vốn đã quá tải nhưng không bỏ qua “cơ hội khai thác”. Và chính bản thân bệnh viện tuyến tỉnh muốn từ chối bệnh nhân cũng sẽ không được, bởi đây là quyền lợi chính đáng, yêu cầu của bệnh nhân. Chính sách này vô tình sẽ cản những chính sách khác, đó là chống quá tải tuyến trên và tăng cường cho y tế cơ sở. Bệnh viện tuyến trên thì sẽ tiếp tục quá tải, bệnh viện tuyến dưới thì khó phát triển, dễ “bể trận”. Đây là một bài toán nan giải.

Hướng dẫn cho bệnh nhân đến khám, chữa bệnh. Ảnh: Từ Thành

Chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh tăng cường công tác quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh theo đúng hướng dẫn tại Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nhân lực của bệnh viện tối thiểu 80% các mã bệnh phổ biến mà bệnh viện đang khám, chữa bệnh, không chỉ định điều trị nội trú các trường hợp không thực sự cần thiết; chỉ đạo sắp xếp, bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, trang thiết bị, nhân lực hiện có của cơ sở khám, chữa bệnh.

Chỉ đạo các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật và chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới; chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã thực hiện các giải pháp về nâng cao chất lượng tuyến y tế cơ sở, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT và giảm thiểu tình trạng người bệnh tự đi khám, chữa bệnh tại tuyến tỉnh, tuyến Trung ương; rà soát, quy định cụ thể tuyến của các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn thuộc thẩm quyền quản lý, đồng thời phối hợp với BHXH cấp tỉnh chỉ đạo, tổ chức kiểm tra công tác khám, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã, chú trọng kiểm tra việc chỉ định điều trị nội trú.

Khám, chữa bệnh cho bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh. Ảnh: Đức Anh

Chỉ thị số 25/CT-BYT là tương đối rõ về mặt chủ trương, song các cơ sở y tế vẫn đang chờ hướng dẫn cụ thể để thực hiện một cách căn cơ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh./.

Thành Chung