'Bộ lọc' đắc lực trong giám định BHYT

(Baonghean) - Hệ thống thông tin giám định BHYT được BHXH Việt Nam triển khai từ ngày 1/7/2016, là công cụ hỗ trợ đắc lực dùng để giám sát, cảnh báo những vấn đề bất thường, cung cấp thông tin cho các cơ sở y tế để hoàn thiện và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Đến nay, Nghệ An được đánh giá là một trong những tỉnh đi đầu về thực hiện hiệu quả hoạt động của hệ thống.

Phát hiện nhiều sai phạm

Sau hơn 1 năm đi vào hoạt động, kết nối với 541 cơ sở khám chữa bệnh (2017), hệ thống thông tin giám định BHYT tại Nghệ An đã “bật” ra nhiều chi phí bất hợp lý trong khám chữa bệnh BHYT, dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT từ chính người sử dụng thẻ BHYT trong bối cảnh chính sách BHYT ngày càng “mở”.

Trong đó, có nhiều vụ việc vi phạm pháp luật điển hình được hệ thống phát hiện, cảnh báo, giúp cán bộ ngành BHXH vào cuộc ngăn chặn kịp thời, như 4 trường hợp xin cấp khống giấy khai sinh, giấy chứng sinh, sửa lại thời điểm sinh con để hưởng chế độ thai sản, bị phát hiện cách đây không lâu ở các huyện: Quỳ Hợp, Thanh Chương, Đô Lương.

Cụ thể, 2 trong 4 trường hợp vi phạm nêu trên ở huyện Quỳ Hợp. Trường hợp Thái Thị Lê (SN 1990), thuộc đơn vị Công ty cổ phần Đá và Khoáng sản Phủ Quỳ. Trong hồ sơ thanh toán chế độ thai sản của Thái Thị Lê cho thấy, Lê sinh con ngày 03/4/2017 tại Trạm Y tế xã Châu Cường, huyện Quỳ Hợp.

Tuy nhiên, qua kiểm tra dữ liệu phần mềm Cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT thì giám định viên phát hiện, thực tế, Thái Thị Lê sinh con tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc ngày 01/3/2017.

Cán bộ BHXH đã xác minh tại Trạm Y tế xã Châu Cường và trạm y tế xã thừa nhận: Lê không sinh con tại trạm y tế xã vào ngày 03/4/2017; Giấy chứng sinh số 09, quyển số 01/2017 do trạm y tế xã cấp cho Thái Thị Lê sinh con ngày 03/4/2017 là cấp khống, không đúng quy định.

Cán bộ Phòng Giám định BHYT - Bảo hiểm xã hội tỉnh tiến hành giám định trên hệ thống. Ảnh: Phước Anh

Trước đó, hệ thống thông tin giám định BHYT đã hỗ trợ đắc lực cho cán bộ làm công tác giám định, đưa ra cảnh báo và nghi vấn về nhiều hồ sơ bệnh nhân do Trạm Y tế xã Tường Sơn (Anh Sơn) lập. Dữ liệu trên cổng giám định cho thấy, một số bệnh nhân liên tục đến khám chữa bệnh nhưng những người này lại khẳng định, họ không hề đến trạm y tế.

Từ dấu hiệu này, cán bộ BHXH đã tiến hành kiểm tra gần 1.300 bảng kê đề nghị thanh toán BHYT của Trạm Y tế Tường Sơn trong vòng chưa đầy 3 tháng (từ đầu tháng 4 đến ngày 21/6/2017), và xác định trạm này đã lập 153 bảng kê chi phí khám chữa bệnh, đơn thuốc mà trên thực tế không có người bệnh.

Vụ việc gây rúng động dư luận, Trạm trưởng Trạm Y tế xã Tường Sơn sau đó bị nhận hình thức kỷ luật cảnh cáo, 5 cán bộ còn lại của trạm cũng bị kỷ luật bằng hình thức khiển trách. Số tiền vi phạm cũng đã được bồi hoàn lại đầy đủ.

Cũng từ hệ thống thông tin giám định BHYT, ngành BHXH đã nhanh chóng phát hiện và từ chối thanh toán nhiều hồ sơ do sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế, DVKT ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung…

Bên cạnh đó, việc kết nối và liên thông dữ liệu cũng giúp phát hiện, thống kê nhiều “kỷ lục” số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Điển hình là trường hợp ông Trần Huy H. đi khám đến 207 lần, số tiền quỹ BHYT chi trả là hơn 36,2 triệu đồng; ông Nguyễn Hữu N. có số lần khám là 149 lần, quỹ BHYT chi trả đến 70 triệu đồng. Cả hai đều có hộ khẩu thường trú tại TP. Vinh.

Nhanh chóng, hiệu quả

Những vụ việc nêu trên phần nào cho thấy hiệu quả thiết thực của hệ thống thông tin giám định BHYT. Được biết, đây là lần đầu tiên ngành BHXH có một dịch vụ ứng dụng công nghệ thông tin kết nối với toàn bộ hệ thống y tế một cách đồng bộ.

Theo thiết kế, hệ thống bao gồm 3 hợp phần: Hệ thống tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT; Hệ thống giám định BHYT; Hệ thống danh mục dùng chung. Riêng với hệ thống giám định BHYT, phần mềm giám định có chức năng phát hiện lỗi sai, “lọc” lỗi theo hệ thống trong hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh. Phần mềm được xây dựng, cung cấp chức năng thống kê để phát hiện các lỗi này là cá biệt hay phổ biến, để có những điều chỉnh phù hợp.

Sơ đồ hệ thống thông tin giám định BHYT.

Ông Phan Duy Cường - Phó Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Nghệ An cho biết, số lượng giám định viên toàn tỉnh chỉ có khoảng 100 người, trong khi khối lượng công việc rất lớn. Vì vậy, sự ra đời của hệ thống thông tin giám định BHYT là giải pháp tối ưu trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, tạo nên sự thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý quỹ BHYT. Từ khi có hệ thống, công việc được giải quyết hanh thông, nhanh chóng, nếu làm thủ công như trước đây phải mất rất nhiều thời gian, nhân lực.

Ông Phan Duy Cường cho biết, Nghệ An là tỉnh đứng thứ 3 cả nước về số cơ sở kết nối với hệ thống; đứng thứ nhất cả nước về tỷ lệ chuyển hồ sơ khám chữa bệnh lên hệ thống; đứng top đầu cả nước về thực hiện đồng nhất quy trình thanh quyết toán và số liệu với các cơ sở khám, chữa bệnh.

Hệ thống thông tin giám định BHYT còn mang lại nhiều lợi ích cho người dân. Theo đó, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám chữa bệnh. Cùng với việc Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm của từng hồ sơ lên cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng. Cơ sở khám chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT; giảm bớt thời gian tổng hợp và lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính…

Hệ thống thông tin giám định BHYT được đánh giá là bước tiến lớn của ngành BHXH. Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam khẳng định, việc vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT đảm bảo sự công khai, minh bạch trong thực hiện khám chữa bệnh BHYT.

“Sự công khai, minh bạch này thể hiện ở chỗ hệ thống cho phép các cán bộ y tế, BHXH đều có thể truy cập để theo dõi thông tin. Ngành Y tế và BHXH cần sử dụng công cụ này thật hiệu quả để phục vụ người bệnh, đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người bệnh”. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cũng cho rằng, để đáp ứng được những yêu cầu thực tiễn, hệ thống thông tin giám định cần liên tục được cập nhật, nâng cấp, hướng tới sự công bằng, đảm bảo hiệu quả hơn không những cho nhân dân mà cả cho những đơn vị tổ chức thực hiện.

Phước Anh