Чрезмерные расходы Фонда медицинского страхования: «крах» еще до принятия каких-либо мер по «тушению пожара».
(Баонгхеан) – Феномен злоупотребления средствами фонда медицинского страхования существует уже давно, но только после того, как Управление социального обеспечения Вьетнама объявило, что Нгеан занимает второе место в стране по перерасходу средств фонда медицинского страхования, соответствующие стороны в панике начали искать причины и разъяснять ответственность.
Урок 1:«Посетить больницу с медицинской страховкой так же просто, как... сходить на рынок».
Неудивительно, что проект превысил бюджет.
В 2016 году вступили в силу два новых циркуляра, касающихся медицинских осмотров и лечения, покрываемых медицинской страховкой: циркуляр 40/2015/TT-BYT, регулирующий первичную регистрацию для медицинских осмотров и лечения, покрываемых медицинской страховкой, и направление на такие осмотры и лечение, и циркуляр 37 (совместно) унифицирующий цены на медицинские осмотры и лечение, покрываемые медицинской страховкой, среди больниц одной категории по всей стране.
 |
| За первые шесть месяцев 2016 года фонд медицинского страхования Нгеана потратил 1200 миллиардов донгов, что на 60% больше по сравнению с аналогичным периодом 2015 года. (Иллюстративное изображение) |
В соответствии с Циркуляром № 40, также известным как «межпровинциальный» циркуляр (вступившим в силу с 1 января 2016 года), были введены новые цены на медицинские услуги, включая дополнительные расходы, такие как заработная плата и специальные пособия (внедрение поэтапно с 1 марта 2016 года). В связи с этими изменениями Вьетнамская служба социального обеспечения (BHXH Vietnam) прогнозировала увеличение расходов на медицинское обследование и лечение (без учета влияния новых цен) примерно на 15% по сравнению с 2015 годом. Однако к концу первых шести месяцев 2016 года средний рост по стране достиг 25% по старым ценам и 40% по новым ценам, что значительно превысило прогноз. По оценкам, 37 провинций по всей стране превысили выделенные бюджеты примерно на 3400 миллиардов донгов. Нгеан занимает второе место в стране по превышению выделенных бюджетов (351 миллиард донгов), уступая только Тханьхоа (двум провинциям с наибольшим населением в стране).
Согласно отчету Агентства социального страхования провинции Нгеан, за первые шесть месяцев 2016 года расходы из фонда медицинского страхования провинции достигли почти 1200 миллиардов донгов, что почти на 60% больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Что касается перерасхода бюджета, Агентство социального страхования провинции Нгеан назвало три объективные причины:Повышение цен на медицинские услуги в соответствии с Циркуляром № 37.,Оптимизировать услуги по медицинскому осмотру и лечению в соответствии с Циркуляром 40 и увеличить количество карт медицинского страхования..
Помимо двух причин, предсказанных Вьетнамской системой социального обеспечения, увеличение числа карт медицинского страхования, ведущее к росту расходов, объяснил заместитель директора провинциального управления социального обеспечения г-н Фам Гиа Ван: В провинции Нгеан в настоящее время около 2,4 миллиона человек участвуют в программе медицинского страхования, но только 300 000 платят по максимальной ставке (4,5% от месячной зарплаты), в то время как остальные платят по низким ставкам, являясь получателями страховых выплат (бедные, ветераны войны, дети). Однако эта группа испытывает высокую потребность в медицинском обследовании и лечении и пользуется высокими льготами, поэтому их участие в программе медицинского страхования будет способствовать увеличению расходов фонда.
Однако объясняют ли вышеупомянутые объективные причины огромную сумму перерасхода средств, из-за которой Нгеан занимает второе место в тревожном рейтинге? В страховой компании Нгеана заявили, что сумма перерасхода в 351 миллиард донгов — это лишь общая сумма запросов на оплату от медицинских учреждений; точная сумма выплаченных или распределенных средств все еще находится на стадии проверки, и никаких конкретных выводов пока не сделано.
Пока не готовы к внедрению нового циркуляра.
В соответствии с Циркуляром № 40, пациенты, имеющие медицинские страховые карты, имеют право на первичное медицинское обследование и лечение в районных больницах в пределах той же провинции. Благодаря такому более широкому выбору, пациенты чаще обращаются за лечением в районные больницы, а не в сельские медицинские пункты, как это было раньше. Согласно статистике, количество посещений пациентами сельских медицинских пунктов в провинции Нгеан за первые шесть месяцев года сократилось на 195 403 посещения (30,34%). В результате предполагаемое увеличение расходов на медицинское страхование составляет более 27 миллиардов донгов, поскольку средняя стоимость медицинского обследования и лечения на районном уровне примерно на 215 550 донгов выше за посещение, чем на уровне коммуны.
 |
| Пациенты ожидают своей очереди на осмотр и лечение в городской больнице Винь — одном из медицинских учреждений, которое сообщило о превышении своего бюджета более чем на 36 миллиардов донгов за первые шесть месяцев года. |
Интегрированная система здравоохранения также усложняет управление, поскольку пациенты могут выбирать любое медицинское учреждение в рамках одной сети, вместо того чтобы быть привязанными к своему первоначальному зарегистрированному медицинскому учреждению. Фактически, наблюдается явление, когда пациенты используют свои медицинские страховые карты для посещения и получения лекарств в нескольких учреждениях в течение короткого периода времени или даже возвращаются в одно и то же медицинское учреждение.
Для мониторинга и смягчения этой ситуации в июне 2016 года Управление социального обеспечения Вьетнама запустило информационную систему по страховым выплатам в сфере здравоохранения. Система подключена к медицинским учреждениям по всей стране и постоянно обновляется. Когда пациент завершает процесс регистрации и вводит номер своей медицинской страховой карты, система предоставляет информацию о его медицинской истории, выявляя любые отклонения от нормы.
Однако, что касается предыдущих сообщений об успешном доступе пациентов к многочисленным медицинским учреждениям с помощью своих медицинских страховых карт в короткие сроки, агентство социального страхования Нге Ан пояснило, что предоставленная система только хранит данные, в то время как программное обеспечение для управления и ввода данных различается в зависимости от каждого медицинского учреждения. На сегодняшний день (почти год после вступления в силу Циркуляра 40) установка и использование программного обеспечения для управления и ввода данных все еще не завершены, и даже список услуг и методов еще не синхронизирован, что препятствует мониторингу медицинского обследования и лечения.
Согласно наблюдениям репортера газеты Nghe An в одном из медицинских учреждений провинции, на экране этого, предположительно, неполного программного обеспечения отображается история болезни пациента даже после ввода номера его карты. Так действительно ли тот факт, что пациенты с одинаковыми симптомами могут пройти обследование в медицинском учреждении за короткий промежуток времени, объясняется объективными причинами?
 |
| Скриншот программного обеспечения в одной из больниц провинции. После ввода номера медицинской страховой карты пациента отображается подробная история болезни. |
Еще одна проблема, возникшая в ходе реализации Циркуляра 40, касалась ранжирования частных медицинских учреждений. По словам руководителей Департамента здравоохранения и социального страхования провинции Нгеан, критериев классификации частных медицинских учреждений нет, однако выплаты по медицинскому страхованию привязаны к их рейтингу (уровню). Для того чтобы оплачивать медицинское страхование в частных учреждениях, нет другого способа, кроме как «временно» разрешить этим учреждениям получать выплаты, эквивалентные выплатам государственных учреждений, занимающих более высокие позиции в рейтинге. Это объясняет, почему частные больницы в Нгеане, которые до 2014 года получали выплаты, эквивалентные учреждениям IV уровня (сельские медицинские пункты), были «повышены» до II уровня (провинциальный уровень) в 2014 году, а затем «опустились» до III уровня (районный уровень) в конце 2015 года. Соответственно, уровень медицинского страхования медицинских услуг в частном секторе колеблется, несмотря на то, что инвестиции в оборудование и помещения во многих частных учреждениях считаются значительно большими, чем в государственном секторе.
Это поднимает вопрос: существует ли дискриминация или неравенство между государственной и частной системами здравоохранения? Почему критерии оценки и ранжирования государственных больниц не могут быть применены к частным больницам? Если оставить в стороне права и обязанности, связанные с механизмами и политикой социального обеспечения, отсутствие единообразия в стандартах и оценках создаст пробелы в управлении качеством медицинских услуг, что повлияет на систему социального обеспечения.
Управление "рушится".
В ответ на перерасход средств фонда медицинского страхования и признаки мошенничества, Вьетнамское управление социального обеспечения (BHXH) направило своим подведомственным учреждениям официальное письмо № 3358/BHXH-CSYT о корректировке оценки заявлений на медицинское страхование за последние шесть месяцев 2016 года. В письме подчеркивалось, что злоупотребления и мошеннические действия с использованием средств фонда медицинского страхования при проведении медицинских осмотров и лечения участились в медицинских учреждениях, что привело к перерасходу средств фонда медицинского страхования во многих населенных пунктах в течение первых шести месяцев 2016 года.
Вьетнамское управление социального обеспечения (BHXH Vietnam) требует от своих подведомственных учреждений провести всесторонний анализ и оценку темпов роста расходов и дисбаланса средств фонда медицинского страхования на медицинские осмотры и лечение за первые шесть месяцев 2016 года, а также составить прогноз на весь 2016 год; пересмотреть все расходы на медицинские осмотры и лечение в рамках системы медицинского страхования за первые шесть месяцев 2016 года; усилить контроль за расходами и бороться со злоупотреблениями средствами фонда медицинского страхования на медицинские осмотры и лечение…
Одновременно с этим директива также поручала подчиненным ведомствам координировать свои действия с Министерством здравоохранения для проверки всех медицинских учреждений, в которых выявляются признаки нецелевого использования средств; после проверки — решительно взыскивать ненадлежащим образом использованные медицинские расходы; в случаях серьезных и систематических нарушений — передавать дела в полицию для расследования…
В соответствии с указаниями Управления социального обеспечения Вьетнама, провинциальное управление социального обеспечения совместно с Департаментом здравоохранения сформировало три инспекционные группы для проверки медицинских учреждений; и координировало свои действия с 46-м полицейским управлением провинции для расследования, проверки и рассмотрения дел, касающихся подразделений, подозреваемых в злоупотреблении или получении прибыли из средств фонда медицинского страхования для медицинского обследования и лечения. Провинциальное управление социального обеспечения также проверило баланс средств фонда медицинского страхования для медицинского обследования и лечения за первые шесть месяцев года в медицинских учреждениях, где внезапно возникли «перерасходы средств».
Кроме того, агентство приняло радикальные меры, изменив платежные контракты с учреждениями, демонстрирующими признаки злоупотребления средствами; установив технические барьеры для ограничения широкого применения высокотехнологичных анализов и услуг; и скорректировав среднюю стоимость на человека для контроля расходов на здравоохранение. Однако эти решения могут обеспечить лишь временное, неустойчивое сокращение расходов. Более того, с учетом интеграции районных больниц в провинции, остается ли целесообразным управление и распределение средств между больницами на основе количества зарегистрированных карт медицинского страхования?
Необходимо признать реальность: оптимизация медицинских услуг означает повышение качества медицинского обслуживания, которое получают люди, поэтому увеличение расходов является неизбежным следствием. Важно здесь то, как агентство социального страхования справится с этими изменениями и выберет решения для регулирования и поддержания этого важнейшего механизма социального обеспечения.
Сокращение расходов на здравоохранение или увеличение доходов за счет расширения охвата медицинским страхованием и повышения страховых взносов – эти, казалось бы, противоречивые решения необходимо внедрять согласованно, с четким планом действий и всеобъемлющими механизмами мониторинга, чтобы обеспечить как права граждан, так и стабильность социальной политики и системы здравоохранения. Не следует ждать, пока все рухнет, прежде чем прибегать к внезапным, а иногда и крайним, мерам по борьбе с кризисом.
Репортеры
