Дефицит фонда медицинского страхования: сначала «сломанный», а затем «пожарный»

(Баонхян) - Феномен спекуляции за счет средств фонда медицинского страхования существует уже давно, но только после того, как Управление социального обеспечения Вьетнама опубликовало информацию о том, что Нге Ан занял второе место в стране по дефициту средств фонда медицинского страхования, соответствующие стороны «лихорадочно» начали искать причину и прояснять ответственность.

Урок 1:» Пойти в больницу с картой медицинского страхования так же просто, как... пойти на рынок

Урок 2:» Дефицит медицинского страхования: больницы с огромными инвестициями просят о «понижении» статуса

Неудивительно, что средства превышены

В 2016 году вступили в силу два новых циркуляра, касающихся услуг медицинского обследования и лечения, а именно Циркуляр 40/2015/TT-BYT, регулирующий первичную регистрацию медицинского обследования и лечения, а также направление на медицинское обследование и лечение, и Циркуляр 37 (совместный), унифицирующий цены на услуги медицинского обследования и лечения среди больниц одного ранга по всей стране.

За первые 6 месяцев 2016 года Фонд медицинского страхования Нге Ан потратил 1 200 млрд донгов, что на 60% больше по сравнению с аналогичным периодом 2015 года. Иллюстративное фото.

В то время как Циркуляр 40 также известен как Циркуляр «открытой линии» (вступает в силу с 1 января 2016 года), Циркуляр 37 устанавливает новые цены на медицинские услуги, включая такие расходы, как заработная плата и специальные надбавки (дорожная карта внедрения с 1 марта 2016 года). С этими изменениями Вьетнамское социальное обеспечение прогнозирует рост расходов на медицинское обследование и лечение (без учета влияния новых цен) примерно на 15% по сравнению с 2015 годом. Однако к концу первых 6 месяцев 2016 года средний рост расходов по стране достиг 25%, если рассчитывать по старой цене, и 40%, если рассчитывать по новой цене, что значительно превышает прогноз. По оценкам, в стране 37 провинций потратили больше выделенного фонда, на общую сумму, превышающую около 3400 миллиардов донгов. Нгеан занимает второе место в стране по размеру профицита бюджета (351 млрд донгов), уступая только Тханьхоа (две самые густонаселенные провинции страны).

Согласно отчёту Nghe An Social Insurance, за первые шесть месяцев 2016 года расходы Фонда медицинского страхования провинции достигли почти 1 200 млрд донгов, увеличившись почти на 60% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Nghe An Social Insurance отметила, что перерасход средств обусловлен тремя объективными причинами:Повышение цен на медицинские услуги согласно циркуляру № 37,Открыть линии медицинского осмотра и лечения в соответствии с циркуляром 40 и увеличить количество карт медицинского страхования.

В дополнение к двум причинам, прогнозируемым Службой социального обеспечения Вьетнама, г-н Фам Гиа Ван, заместитель директора Управления социального обеспечения провинции, объяснил рост числа карт медицинского страхования, что приводит к увеличению расходов: «В Нгеане в настоящее время около 2,4 миллиона человек участвуют в медицинском страховании, но только 300 000 человек платят по максимальной ставке (4,5% от ежемесячной заработной платы), остальные – это лица с низкими взносами, субъекты страхования (бедные, обеспеченные граждане, дети). Однако эта группа населения имеет высокий спрос на медицинское обследование и лечение, пользуется высокими льготами, поэтому участие в медицинском страховании будет способствовать увеличению расходов фонда».

Однако могут ли вышеупомянутые объективные причины объяснить «огромную» сумму перефинансирования, из-за которой Nghe An оказалась на втором месте в тревожном рейтинге? Агентство социального страхования Nghe An заявило, что сумма перефинансирования в 351 миллиард донгов — это лишь общее количество запросов на выплату от медицинских учреждений, и агентство всё ещё оценивает, какая сумма будет выплачена и распределена, и пока не пришло к конкретному выводу.

Не готовы к внедрению нового циркуляра

Согласно циркуляру № 40, пациенты, имеющие карты медицинского страхования, имеют право на первичное медицинское обследование и лечение в районных больницах своей провинции. Благодаря широкому выбору, пациенты, как правило, обращаются в районные больницы, а не в медицинские пункты, как раньше. Согласно статистике, количество пациентов, обращающихся в медицинские пункты провинции Нгеан, за первые 6 месяцев года сократилось на 195 403 визита (30,34%). В результате расходы фонда медицинского страхования, по оценкам, увеличились более чем на 27 миллиардов донгов, поскольку средняя стоимость медицинского обследования и лечения на районном уровне примерно на 215 550 донгов за визит выше, чем на уровне коммуны.

Пациенты ждут своей очереди на обследование и лечение в городской больнице города Винь — одном из медицинских учреждений, чьи отчетные показатели за первые 6 месяцев года превысили фонд более чем на 36 миллиардов донгов.

Взаимосвязанная система также усложняет задачу управления, поскольку пациенты могут выбирать любое медицинское учреждение в той же очереди, а не быть привязанными к учреждению, в котором они изначально зарегистрировались для медицинского обследования и лечения. Более того, был зафиксирован феномен, когда пациенты, имеющие карты медицинского страхования, посещали врачей и получали лекарства во многих учреждениях в течение короткого периода времени, даже возвращаясь в одно и то же медицинское учреждение.

Чтобы контролировать и минимизировать эту ситуацию, в июне 2016 года Служба социального обеспечения Вьетнама запустила Информационную систему оценки медицинского страхования. Система подключена к медицинским учреждениям по всей стране и постоянно обновляется. После того, как пациенты пройдут процедуры и введут номер своей карты медицинского страхования, система предоставит информацию об их медицинском обследовании и истории лечения, выявляя любые отклонения.

Однако, учитывая, что пациенты с картами медицинского страхования «успешно» прошли через ряд медицинских учреждений за короткий срок, как отмечалось в предыдущих статьях, Nghe An Social Insurance пояснила, что предоставленная система представляет собой лишь систему хранения данных, а программное обеспечение для управления и ввода данных зависит от каждого медицинского учреждения. До сих пор (почти через год после вступления в силу циркуляра №40) установка и использование программного обеспечения для управления и ввода данных не завершены, даже список услуг и методик не синхронизирован, что затрудняет контроль за ходом медицинского обследования и лечения.

По словам репортёра газеты Nghe An, работающего в одном из медицинских учреждений провинции, экран этой программы, которая, как утверждается, несовершенна, всё же отображает историю болезни пациента после ввода номера карты. Неужели пациенты «проскальзывают» в медицинские учреждения с теми же симптомами за короткое время по объективным причинам?

Скриншот программного обеспечения в больнице провинции. История медицинских обследований и лечения отображается подробно после ввода номера карты медицинского страхования пациента.

Еще одной проблемой, возникшей в ходе реализации Циркуляра № 40, стала классификация негосударственных медицинских учреждений. По словам руководства Департамента здравоохранения и социального страхования провинции Нгеан, критериев классификации частных медицинских учреждений не существует, но оплата медицинской страховки связана с их классификацией (уровнем). Чтобы иметь возможность оплачивать медицинскую страховку в частных учреждениях, нет другого выхода, кроме как «временно» предоставить этим учреждениям тот же уровень оплаты, что и государственным учреждениям, включенным в рейтинг. Именно поэтому частные больницы в Нгеане до 2014 года имели тот же уровень, что и учреждения IV класса (коммунальные медицинские пункты), в 2014 году они были «повышены» до II класса (провинциального уровня), а затем в конце 2015 года «понижены» до III класса (районного уровня). Уровень оплаты медицинской страховки за медицинские обследования и лечение в негосударственном секторе также колеблется соответствующим образом, хотя уровень инвестиций в оборудование и инфраструктуру во многих частных учреждениях считается «более высоким», чем в государственных.

Отсюда возникает вопрос: существует ли какая-либо дискриминация или неравенство между государственными и частными системами здравоохранения? Почему критерии оценки и ранжирования государственных больниц не могут быть применены к частным больницам? Не говоря уже о правах и обязанностях при участии в механизмах и политике социального обеспечения, отсутствие единообразия в стандартах и ​​оценках создаст пробелы в управлении качеством медицинских услуг, что скажется на социальном обеспечении.

«Сломанное» управление

Столкнувшись с перерасходом средств фонда медицинского страхования, имеющим признаки спекуляции, Служба социального обеспечения Вьетнама направила своим аффилированным агентствам официальное письмо № 3358/BHXH-CSYT об исправлении ситуации с оценкой медицинского страхования за последние 6 месяцев 2016 года. В письме подчеркивается: «Ситуация со злоупотреблениями и спекуляцией средствами фонда медицинского страхования имеет тенденцию к росту в медицинских учреждениях, что приводит к перерасходу средств фонда медицинского страхования за первые 6 месяцев 2016 года во многих регионах».

Служба социального обеспечения Вьетнама требует от своих дочерних агентств провести полный анализ и оценку темпов роста расходов и дисбаланса фонда медицинского страхования за первые 6 месяцев 2016 года, а также составить прогноз на весь 2016 год; пересмотреть все расходы на медицинское страхование за первые 6 месяцев 2016 года; усилить контроль расходов, не допустить злоупотреблений в отношении фонда медицинского страхования...

Одновременно поручить подведомственным учреждениям координировать свои действия с Департаментом здравоохранения для проверки всех медицинских учреждений, в которых выявлены признаки злоупотребления финансовыми средствами; после проверки решительно взыскивать медицинские расходы, использованные с нарушением нормативных требований; в случае серьезных и систематических нарушений передать дело в полицию для расследования...

Под руководством Вьетнамского управления социального обеспечения провинциальное управление социального обеспечения совместно с Департаментом здравоохранения создало 3 инспекционные группы для медицинских учреждений, занимающихся обследованием и лечением; координировало работу с PC46 провинциальной полиции с целью расследования, проверки и принятия мер в отношении подразделений, имеющих признаки злоупотреблений и получения прибыли от фонда медицинского страхования... Провинциальное управление социального обеспечения также проверило данные о балансе фонда медицинского страхования за первые 6 месяцев года в медицинских учреждениях, которые «значительно превысили фонд».

Это ведомство даже «существенно» изменило условия договоров оплаты с учреждениями, «проявляющими признаки злоупотребления бюджетом»; установило технические барьеры для ограничения практики широкого назначения высокотехнологичных тестов и услуг; изменило среднюю стоимость на душу населения для контроля за медицинскими обследованиями и лечением. Однако эти решения могут привести лишь к немедленному сокращению расходов бюджета и не являются устойчивыми. Более того, при подключении районных больниц в провинции, остается ли целесообразным управление и применение уровня фонда оплаты для каждой больницы на основе количества регистрационных карт?

Необходимо признать реальность: открытая система здравоохранения подразумевает повышение качества медицинских услуг, получаемых людьми, поэтому увеличение расходов является очевидным следствием. Важно то, как Агентство социального обеспечения реагирует на эти изменения и какие решения оно выбирает для регулирования и поддержания важного механизма социального обеспечения.

Сокращение «расходов» на здравоохранение или увеличение доходов за счёт расширения охвата и повышения страховых взносов — эти противоречивые решения должны применяться гармонично, с чёткой дорожной картой и комплексным механизмом мониторинга для обеспечения прав людей и поддержания стабильности в политике социального обеспечения и системе здравоохранения. Не ждите, пока ситуация «разрушится», а затем «тушите пожар» внезапными, порой экстремальными мерами.

Группа репортеров