Часть 25: Поддерживающее лечение: что делать и чего избегать

1. Поддерживающее лечение:

+ Если пациент бодрствует и может есть, продолжайте есть как обычно.

+ При невозможности принимать пищу (рвота, непереносимость и т.д.): внутривенное введение 10% раствора глюкозы в дозе 1500–200 мл/сут (150–200 г глюкозы) до нормализации концентрации глюкозы в плазме через несколько часов. Не следует вводить высокие дозы, поскольку организм способен перенести максимум 1,5 г глюкозы/час.

+ Мониторинг уровня сахара в крови обычно основан на периоде полувыведения гипогликемических препаратов (инсулин, гипогликемические сульфаниламиды...), лечение должно превышать продолжительность действия гипогликемических препаратов.

+ Проверьте электрокардиограмму, особенно у пожилых пациентов, пациентов с ишемической болезнью сердца, гипертонией.

ЧТО СДЕЛАТЬ

Разберитесь с этим сейчас

Не нужно ждать результатов анализа крови на сахар

Прямой внутривенный насос

Глюкоза ≥ 20%

Глюкагон

Продолжение после повторного

Электрокардиограмма пожилого пациента

Чего следует избегать

Слишком долгое выяснение истории болезни

Жду результатов анализа крови на сахар.

Внутривенное капельное вливание

Глюкоза ≤ 10%

Успокойся, если тебе тяжело

Не отслеживать

Без проверки ЭКГ

2. Лечить причину:

2.1. В отношении больных сахарным диабетом:

+ Определите возникающие состояния: пропуск приёмов пищи, употребление продуктов с низким содержанием сахара, передозировка инсулина, чрезмерная физическая активность без восполнения энергии. Совместный приём препарата, потенциально усиливающего действие гипогликемических препаратов группы суламида.

+ Необходимо изменить инструкции по лечению:

- Изменить или уменьшить дозу инсулина, дозу гипогликемического сульфаниламида.

- Правильно отрегулируйте энергетический состав углеводов в каждом приеме пищи.

- Отрегулируйте время приема пищи, следует добавить перекусы между основными приемами пищи.

+ Сульфамидные гипогликемические препараты не следует назначать пациентам старше 70 лет, особенно препараты с очень длительным периодом полувыведения (хлорпропамид).

+ Почечная и печеночная недостаточность (повышенная чувствительность к гипогликемическим препаратам).

+ Сочетание некоторых препаратов приводит к усилению действия гипогликемических препаратов или снижению суточной дозы препаратов.

+ Не применяйте стандарты идеального баланса сахара в крови у пациентов с диабетом старше 60 лет.

+ Следует обратить внимание на феномен Сомоджи, вызывающий вторичную гипергликемию утром вследствие гипогликемии в течение ночи.

2.2. Лечение заболеваний, вызывающих гипогликемию:

- Инсулиносекретирующие опухоли поджелудочной железы: хирургическое лечение, диазоксид (перорально или внутривенно) в дозе 300–1200 мг/сут + диуретики. Октреотид подкожно в дозе 100–600 г/сут. Химиотерапия стрептозотоцином-5-фторурацилом. Антигипогликемическая терапия инфузией глюкозы и дополнительным лечением сандостатином.

- Экстрапанкреатические инсулинсекретирующие опухоли: хирургическое вмешательство, лечение гипогликемии (сложной) инфузией глюкозы, постоянной подкожной инфузией глюкагона с прерывистым пульсирующим насосом.

- Пациенты, перенесшие операцию желудочного шунтирования: информируйте пациентов и их родственников о признаках и лечении гипогликемии. Глюкагон и гипертонический раствор глюкозы всегда должны быть доступны дома. Разделите приёмы пищи на несколько равных порций. Уменьшите потребление быстроусвояемых сахаров. Употребляйте продукты, сочетающие белки и углеводы.

VIII. ПОЛОЖЕНИЯ

+ Необходимо информировать больных сахарным диабетом и их родственников о гипогликемии, а также о том, как справляться с гипогликемией.

+ Лечение гипогликемии должно быть начато немедленно, на месте, с применением всех возможных мер до перевода пациента в больницу. Не дожидайтесь результатов измерения уровня сахара в крови.

+ Обратите внимание на гипогликемический эффект некоторых препаратов при комбинированном применении.

+ Избегайте идеи, что «сахар — враг» для больных диабетом.

+ Девиз «НЕ ЕШЬТЕ, НЕ ПРИНИМАЙТЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГИПОГЛИКЕМИИ. ЕСЛИ ВЫ ПРИНИМАЕТЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГИПОГЛИКЕМИИ, ВЫ ДОЛЖНЫ ЕСТЬ» должен применяться ко всем больным диабетом./.

C. ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ:

Хроническое повреждение при диабете делится на два типа: повреждение крупных кровеносных сосудов и повреждение мелких кровеносных сосудов.

1. Повреждение крупных кровеносных сосудов:

- Цереброваскулярные заболевания: диффузный церебральный атеросклероз, гипертония вызывают инсульт. Частота инсультов у больных диабетом в 2-4 раза выше, чем у людей без диабета. Важной особенностью инсульта, вызванного диабетом, являются множественные инфаркты мозга, которые часто рецидивируют, приводя к инвалидности или смерти.

Ишемическая болезнь сердца: диффузный коронарный фиброз в сочетании с поражением вегетативных нервов приводит к тому, что у пациентов с диабетом развивается угроза ишемической болезни сердца или инфаркт миокарда без типичных клинических проявлений, таких как стенокардия. Пациенты с угрозой или инфарктом могут испытывать лишь усталость, низкое артериальное давление и впоследствии умереть. Это характерная особенность, на которую следует обращать внимание у пациентов с диабетом.

- Сосудистые заболевания конечностей: диффузный фиброз в сочетании с гиперкоагуляцией вызывает ишемию, эмболию и некроз конечностей. Наряду с повреждением периферических нервов, это основная причина ампутаций и инвалидности в США.

2. Повреждение мелких кровеносных сосудов:

- Диабетическая ретинопатия: Диабетическая ретинопатия имеет много стадий: непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная, кровоизлияние в сетчатку и экссудацию, а также повышенный риск развития катаракты, приводящей к слепоте. Диабетическая ретинопатия встречается у 21–36% пациентов с диабетом 2 типа, а риск нарушения зрения составляет 6–13% (по данным IDF, 2005 г.).

- Диабетическая нефропатия: гломерулярный фиброз вызывает диабетическую нефропатию. Ранним проявлением является появление микроальбумина (начальный этап заболевания почек), затем – макроальбумина (фактически заболевание почек). При отсутствии лечения заболевание постепенно прогрессирует до почечной недостаточности различной степени тяжести. Заболевания почек составляют около 20–30% пациентов с диабетом (по данным IDF, 2005 г.).

- Периферическая невропатия: повреждение периферических нервов вызывает парестезию, онемение, потерю чувствительности, потерю способности приспосабливаться, постуральную гипотензию, деформацию стопы, язвы и гангрену и является основной причиной ампутации в Соединенных Штатах.

- Автономная нейропатия: повреждение парасимпатических нервов вызывает учащенное сердцебиение, паралич кишечника, вызывающий запоры, чередующиеся с жидким стулом. Повреждение нервов мочевого пузыря вызывает затруднение мочеиспускания, задержка мочи приводит к инфекции...

Доктор Нгуен Ван Хоан (директор эндокринологической больницы Нге Ан)