«Всё хорошо» — ложь пациентов с COVID-19 в Италии

Сотрудники похоронного бюро и кладбища в защитных масках перевозят гроб с телом человека, умершего от COVID-19, на кладбище в Бергамо, Италия, 16 марта. Фото: Reuters

В это время врачи отделения интенсивной терапии (ОИТ) больницы Поликлиника Сан-Донато позвонят родственникам 25 пациентов с коронавирусом в критическом состоянии, находящихся в этом отделении. Все они находятся без сознания и подключены к аппаратам искусственной вентиляции лёгких. Раньше в этой миланской больнице обеденный перерыв был временем посещений. Но теперь, когда страна, имеющая форму сапога, борется со вспышкой коронавируса, унесшей жизни более 2000 человек, посетители в больницу не допускаются. И никто в Италии не осмеливается выходить из дома.

Когда звонят врачи, они стараются не вселять ложную надежду: они знают, что каждый второй пациент с этим заболеванием, находящийся в реанимации, скоро умрет.

По мере распространения пандемии COVID-19 спрос на эти койки возрос, особенно из-за респираторных заболеваний, которые может вызывать эта болезнь. Всякий раз, когда освобождается койка в отделении интенсивной терапии, два анестезиолога консультируются с реаниматологом и терапевтом, чтобы решить, кто будет её использовать.

Возраст и история болезни играют важную роль. Также важно наличие семьи. «Мы должны учитывать, есть ли у пожилых пациентов семья, которая сможет позаботиться о них после выписки из отделения интенсивной терапии, потому что им понадобится помощь. Если у них нет такой возможности, нужно смотреть пациенту в лицо и говорить: „Всё хорошо“. И эта ложь вас губит», — сказал Марко Реста, заместитель заведующего отделением интенсивной терапии больницы Сан-Донато.

Самый серьёзный кризис здравоохранения в Италии со времён Второй мировой войны вынуждает врачей, пациентов и их семьи принимать решения, которые, по словам Ресты, бывшего военного врача, ему никогда не приходилось принимать, даже в военное время. По состоянию на 16 марта в Италии от коронавируса умерло 2158 человек, а 27 980 человек заразились. Это второй по величине показатель заболеваемости и смертности в мире после Китая.

Реста сообщил, что в настоящее время в отделениях интенсивной терапии в Италии умирают 50% пациентов с COVID-19, тогда как обычный уровень смертности в этих отделениях по стране составляет 12–16%.

Врачи предупреждают, что север Италии, где система здравоохранения считается одной из самых эффективных в мире, находится на переднем крае кризиса, который болезнь распространяет по всему миру. Вспышка, которая сначала затронула северные регионы Ломбардии и Венето, парализовала работу местных больниц, создав огромную нагрузку на отделения интенсивной терапии.

По словам Джакомо Грасселле, заведующего отделением интенсивной терапии в миланской больнице Policlinico, за последние три недели 1135 человек в Ломбардии нуждались в интенсивной терапии, однако в регионе имеется всего 800 коек в отделениях интенсивной терапии. Грасселле является координатором всех государственных отделений интенсивной терапии в Ломбардии.

Подобные дилеммы не новы в медицине. При лечении пациентов с затрудненным дыханием врачи интенсивной терапии всегда оценивают шансы на выздоровление, прежде чем проводить интубацию — инвазивную процедуру, которая включает введение трубки через рот, горло и далее в дыхательные пути.

Однако эти цифры означают, что врачам приходится чаще и быстрее выбирать, у кого больше шансов на выживание, — своего рода сортировка, которую нелегко пережить в католической стране, где не разрешена ассистированная эвтаназия и где, по данным статистического агентства Евростат, проживает самое старое население в Европе: каждый четвертый житель страны в возрасте 65 лет и старше.

«Мы не привыкли к таким радикальным решениям», — сказал Реста, 48-летний анестезиолог.

Воспользуйтесь возможностью

Итальянские врачи говорят, что у очень многих пожилых пациентов с COVID-19 развиваются проблемы с дыханием, поэтому они не могут рисковать теми, у кого есть слабая надежда на выздоровление.

41-летняя Мара Бертолини позирует со своим отцом Карло Бертолини, недавно скончавшимся от COVID-19 в больнице Милана, Италия. Фото: Reuters

Альфредо Визиоли был одним из таких пациентов. На момент постановки диагноза 83-летний мужчина вёл активную, насыщенную жизнь дома со своей немецкой овчаркой Холафом, подаренной ему семьей. Его внучка Марта Манфреди рассказала, что он лично ухаживал за своей 79-летней женой Илеаной Скарпанти, которая перенесла инсульт два года назад.

Поначалу у него лишь изредка поднималась температура, но через две недели ему поставили диагноз Covid-19, и у него развился легочный фиброз — заболевание, при котором легочная ткань повреждается и покрывается рубцами, из-за чего дышать становится все труднее.

Врачам в больнице Кремоны, города с населением 73 000 человек в Ломбардии, предстояло решить, подключать ли его к аппарату искусственной вентиляции лёгких. «Они сказали, что это не поможет», — сказала Манфреди, добавив, что ей хотелось держать дедушку за руку, пока он засыпал под действием морфина, прежде чем сделать последний вздох.

Манфреди теперь беспокоится о своей бабушке. У Илеаны тоже Covid-19, и она находится в больнице, хотя хорошо переносит дыхательную маску. Илеане пока никто не сообщил о смерти мужа.

Координатор отделения интенсивной терапии больницы Ломбардии Грасселли заявил, что, по его мнению, к настоящему времени все пациенты, у которых был шанс на выздоровление и приемлемое качество жизни, уже прошли лечение. Однако он добавил, что этот подход оказался под давлением: «Раньше мы говорили некоторым пациентам: „Давайте дадим им шанс прожить ещё несколько дней“. Теперь же нам приходится быть более строгими».

Реорганизация больницы

Сортировка пациентов также проводится вне больниц. 13 марта мэр Фиденцы, города недалеко от Ломбардии, закрыл доступ в местную больницу на 19 часов. Она была переполнена пациентами с COVID-19, и персонал работал без перерыва 21 день. Мэр Андреа Массари заявил, что, хотя закрытие было сделано для обеспечения работы больницы, некоторые пациенты «умерли дома».

Знак «Вход воспрещен» виден у главного входа в отделение неотложной помощи больницы Кодоньо во время вспышки COVID-19 на севере Италии 22 февраля. Фото: Reuters

Новый коронавирус появился в Италии в январе, но вспышка началась в феврале в небольшом городке Кодоньо, примерно в 60 километрах к юго-востоку от Милана. Некоторые эксперты в области здравоохранения считают, что он был завезён в Италию из Германии.

Рим быстро изолировал север страны, первоначально заблокировав 10 городов в Ломбардии и один в Венето. Но это не остановило вирус. Всего за неделю у 888 человек тесты сдали положительный результат, 21 умер. Число случаев росло в геометрической прогрессии. Первыми пострадали небольшие города, что сразу же создало нагрузку на небольшие больницы.

С прошлой недели Италия находится в режиме полной самоизоляции, закрыв все школы, офисы и службы, а также обязав всех без веской причины оставаться дома. Эти меры, принятые и другими европейскими странами, направлены на предотвращение распространения вируса.

Итальянские власти особенно обеспокоены тем, как сдержать вспышку на юге Италии, где система здравоохранения финансируется гораздо хуже, чем на севере. Частные больницы, как правило, предназначены для пациентов, получающих лечение за счёт собственных средств. Однако правительство распорядилось, чтобы они оказывали бесплатную помощь пациентам с COVID-19. Поликлиника Сан-Донато, частная, но имеющая лицензию на сотрудничество с государственными партнёрами, направила бригады анестезиологов и других специалистов в наиболее пострадавшие города. В больницы были вызваны студенты-медики четвёртого и пятого курсов. Кардиологи также были привлечены для работы в отделениях неотложной помощи и отделениях лечения COVID-19.

По словам Грасселли, сейчас практически каждая операционная в Ломбардии переоборудована в отделение интенсивной терапии. Больничный персонал работает сверхурочно. Некоторые заменяют заражённых коллег. Пациентов переводят из одного региона в другой.

По словам Грасселли, соотношение медсестёр и пациентов в отделениях интенсивной терапии региона обычно составляет 1:2. Сейчас одна медсестра отвечает за четырёх-пять пациентов. «Мы полностью реорганизовали нашу больничную систему», — сказал он.

«Более долгая жизнь»

Грасселли сообщил, что всем инфицированным, поступающим в больницу с проблемами дыхания, дают кислород. Вопрос в том, сколько кислорода им дают и как долго.

Пациенты с лёгкими нарушениями дыхания подключаются к внешнему аппарату через маску, а если пациент не реагирует, через лицевую маску. Если состояние пациента ухудшается, врачи должны решить, переводить ли его в отделение интенсивной терапии, где его интубируют.

Но есть проблема: интубация может негативно сказаться на организме, особенно у пожилых пациентов. Даже если пожилые люди выживают, у них могут развиться другие проблемы, например, трудности с ходьбой или когнитивные нарушения. Тем не менее, врачи и раньше пытались интубировать пожилых пациентов, часто потому, что у них были для этого ресурсы, сказал Грасселли, добавив, что он никогда не стал бы интубировать своего 84-летнего отца.

До вспышки коронавируса «у нас было достаточно ресурсов, чтобы попытаться интубировать пациентов, находящихся в пограничном состоянии», — сказал Марио Риччио, глава отделения анестезиологии в больнице Ольо По недалеко от Кремоны.

Теперь ситуация меняется. Итальянское общество анестезиологии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии опубликовало 7 марта новые рекомендации. Поскольку агентство прогнозирует «серьёзный дисбаланс» между клиническими потребностями населения и ресурсами интенсивной терапии в ближайшие недели, оно обратилось к тем, кто находится на передовой: «Отдавайте приоритет тем, у кого более высокая ожидаемая продолжительность жизни».

«Дайте мне умереть дома»

Массовый карантин населения в Италии усилил эмоциональное напряжение заболевших. Родственникам не разрешается сопровождать близких в машинах скорой помощи, а отделения лечения коронавируса закрыты для всех, кроме врачей и пациентов. Некоторые пациенты, ещё не находящиеся в реанимации, чувствуют себя в ловушке в переполненных палатах.

«Забери меня отсюда. Дай мне умереть дома. Я хочу снова тебя увидеть», — написал Стефано Боллани, 55-летний работник склада, своей домохозяйке Тициане Сальви из отделения интенсивной терапии поликлиники Сан-Донато, где он проходил лечение от пневмонии после заражения вирусом.

Пара не виделась с тех пор, как жена почти две недели назад высадила его у больницы в Милане. По её словам, ей известно лишь то, что в последние дни его состояние улучшилось. «Муж не должен писать такие вещи жене, которая находится за городом и не может его видеть», — добавила она.

Марта Манфреди позирует для фотографии на выпускном с бабушкой Илеаной Скарпанти и Альфредо Визиоли, который умер в возрасте 83 лет от COVID-19 после того, как врачи решили не интубировать его. Фото: Reuters

А некоторые пожилые пациенты отказываются идти в больницу. Карло Бертолини, 76-летний агроном из Кремоны, известный в округе своими подробными историями бывших виноградников и таверн города, поначалу не хотел обращаться за помощью, рассказала его дочь.

Бертолини, живший один, почувствовал себя плохо в начале марта. В конце концов, его лучший друг вызвал скорую помощь, чтобы отвезти его в городскую больницу. Разговаривая с дочерью по телефону из больницы, он описал огромное количество пациентов и какофонию звуков в палате. «Я чувствовал себя так, будто попал на войну», — сказал он, по словам его дочери Мары Бертолини.

Затем Карло перевели в отделение интенсивной терапии более крупной больницы в Милане. Маре и её сестре разрешили навещать его в защитной экипировке – масках, перчатках и белых халатах – и увидеть его через стеклянные двери отделения интенсивной терапии. «Нам сказали, что он самый тяжёлый пациент в отделении», – сказала она.

«Оставайтесь дома»

Бывший военный врач Реста заявил, что ситуация в Ломбардии хуже, чем во время войны в Косово в 1999 году, где он служил в составе спасательной авиагруппы, перевозившей пациентов из Албании в Италию.

Больница Policlinico San Donato в Милане, Италия. Фото: Рейтер

Он сказал, что всякий раз, когда в больницу, где он работает, поступает пациент с коронавирусом, персонал отправляет электронное письмо его родственникам, заверяя их, что с их близкими будут обращаться «как с членами семьи». Он добавил, что больница работает над внедрением системы видеозвонков, чтобы пациенты могли видеть своих близких во время телефонного разговора в 13:00.

Врач, а не родственник, часто оказывается последним человеком, которого видит умирающий от COVID-19. Близким часто запрещают даже приближаться к гробу из-за страха заразиться.

В последний раз Мара Бертолини слышала о своём отце Карло, историке вина, когда кто-то из морга позвонил другому члену семьи и сообщил, что они получили его тело. Она сказала, что не держит зла ​​на врачей, которые так усердно работали.

Больше всего в состоянии отца на прошлой неделе её тревожило выражение лица врача, когда она его увидела. «Я не могла понять, было ли это беспокойство или грусть. Он лишь сказал нам: „Оставайтесь дома“», — вспоминает она.