Нге Ан: Риск превышения фонда медицинского страхования на 1700 млрд донгов

(Баонхян) - В первом квартале 2017 года учреждения медицинского обследования и лечения в Нгеане обратились в Службу социального страхования с просьбой выплатить более 700 миллиардов донгов в рамках системы медицинского страхования, что на 75% больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

В 2016 году Нге Ан занял второе место в стране по уровню превышения бюджета Фонда медицинского страхования (ФОМС). Несмотря на то, что все уровни и секторы приняли меры и внедрили множество корректирующих мер, ситуация с превышением бюджета продолжает вызывать тревогу. По прогнозам Фонда социального страхования Нге Ан, если тенденция использования средств сохранится, в 2017 году общие расходы медицинских учреждений, занимающихся обследованием и лечением, превысят 3500 млрд донгов, что примерно на 1700 млрд донгов превысит запланированные расходы.

В первом квартале 2017 года медицинские учреждения и лечебные учреждения в Нгеане запросили у Службы социального страхования более 700 миллиардов донгов в рамках системы медицинского страхования, что на 75% больше, чем за аналогичный период прошлого года. Служба социального страхования Нгеана прогнозирует, что если тенденция использования средств сохранится, то в 2017 году общие расходы медицинских учреждений и лечебных учреждений составят более 3500 миллиардов донгов, что примерно на 1700 миллиардов донгов больше, чем предусмотрено в фонде. Между тем, предполагаемый излишек средств в Нгеане составляет всего 800 миллиардов донгов. Почему ситуация с превышением фонда медицинского страхования в Нгеане не стабилизируется?

«Пациенты» посещают врача более 20 раз в месяц

По мнению Nghe An Social Insurance, одной из причин превышения фонда медицинского страхования по-прежнему являются злоупотребления, в том числе признаки наживы как со стороны пациентов, так и со стороны медицинских учреждений. Эта ситуация наблюдается с 2016 года.

Сотрудники городской больницы города Винь помогают пациентам измерять артериальное давление. Фото: PV

Согласно данным Nghe An Social Insurance, 65% от общего числа пациентов, проходивших обследование и лечение в первом квартале 2017 года, проходили обследование 2 и более раз. Значительное число из них не относилось к группе хронических заболеваний и проходило повторные обследования по назначению врача. Были случаи, когда пациенты проходили обследование так часто, что Nghe An Social Insurance «зонировал» их, например: Тран Хыу Хоанг, код карты медицинского страхования CC1404017975862, прошел 62 обследования; Нгуен Хыу Нхуан, код карты медицинского страхования CC1404017944904, прошел 57 обследований; Тринь Хонг Тханг, код карты медицинского страхования CC1404017958857, прошел 29 обследований... По оценкам, в среднем каждый месяц есть люди, которые проходят обследование более 20 раз?!

Другим явлением злоупотребления средствами являются случаи выдачи карт медицинского страхования малоимущим, поскольку такие семьи считаются «бедными домохозяйствами», несмотря на средний или даже хороший доход. В некоторых семьях дети работают и имеют стабильный доход, но они всё равно регистрируют своё домохозяйство отдельно, чтобы их родители могли быть «признаны» «бедными домохозяйствами» или «почти бедными домохозяйствами».

Что касается учреждений медицинского обследования и лечения, то Nghe An Social Insurance перечислила «уловки» злоупотребления фондом медицинского страхования, такие как: неизбирательное направление пациентов на стационарное лечение, при котором инспекторы социального страхования приходили с проверкой, а многие пациенты отсутствовали; выполнение технических услуг, превышающих их возможности; назначение ненужных технических услуг; взимание неправильных цен на технические услуги;... Nghe An Social Insurance отказалась оплачивать расходы на медицинское обследование и лечение, не соответствующие правилам.

Некоторым организациям было отказано в выплате десятков миллиардов донгов. За первые 6 месяцев 2016 года Nghe An Social Insurance отказалась выплачивать почти 52,6 млрд донгов. Из них 34,3 млрд донгов ожидают решения Вьетнамского социального страхования.

Сводный отчет о стационарном обследовании пациентов медицинской страховки, предоставленный Nghe An Social Insurance.

Превышение средств из-за изменений механизма

В 2017 году был дополнен ряд статей Закона о медицинском страховании, а также вступил в силу ряд положений Закона в новой редакции, влияющих на реализацию политики медицинского страхования в данной сфере. В результате увеличились страховые выплаты для участников медицинского страхования, например, для малоимущих с 95% до 100%, что также способствовало увеличению расходов фонда.

Структура медицинской страховой карты в Нгеане также характеризуется высокой долей бенефициаров. В частности, в настоящее время в Нгеане более 2,4 миллиона человек участвуют в медицинском страховании, но только около 300 000 человек платят самые высокие взносы (4,5% от ежемесячной заработной платы), что составляет 12,5% от общего числа участников медицинского страхования. Группы населения, платящие низкие взносы и получающие высокие выплаты, такие как малоимущие, обеспеченные люди, дети и т. д., представляют собой группы с высоким спросом на медицинское обследование и лечение.

Структура групп, участвующих в медицинском страховании в Нгеане, по уровню льгот по состоянию на апрель 2017 г. (данные предоставлены Службой социального страхования Нгеана).

Еще одним изменением является то, что новая стоимость медицинских услуг, согласно циркуляру № 37 Министерства здравоохранения – Министерства финансов, структурирована с учетом дополнительных расходов на заработную плату и унифицирована для больниц одного ранга по всей стране. В 2016 году новую стоимость смогут применять только частные учреждения. Анализ данных о предлагаемых выплатах по системе медицинского страхования больниц провинции за первые три месяца года показывает, что увеличение расходов в связи с изменением цен составляет почти 178 миллиардов донгов. Однако это увеличение расходов было заранее спрогнозировано и полностью оправдано.

Кроме того, в 2017 году в Нге Ане функционировало 8 автономных государственных учреждений, обеспечивающих регулярные операционные расходы, включая: Провинциальную больницу общего профиля Нге Ан, Акушерско-педиатрическую больницу Нге Ан, Онкологическую больницу, Эндокринологическую больницу, Реабилитационную больницу, Северо-Западную региональную больницу общего профиля, Юго-Западную региональную больницу общего профиля, Городскую больницу общего профиля города Винь. Государственный бюджет прекратит выделять этим учреждениям около 165 миллиардов донгов в год на оказание услуг, включая заработную плату. Так откуда же больницы берут зарплату? Доходы от предоставления услуг и расходы на оплату медицинского страхования. Соотношение между этими двумя источниками доходов в больницах явно различно, большая часть которых приходится на расходы на медицинское страхование. Провинциальная больница общего профиля Нге Ан: более 80% дохода поступает от обследований и лечения по медицинскому страхованию; Городская больница общего профиля города Винь: более 95% дохода поступает от обследований и лечения по медицинскому страхованию...

Таким образом, часть увеличения расходов на использование фонда медицинского страхования связана с тем, что государственные больницы внедряют автономный механизм, и государственный бюджет перестает «поступать» в бюджет. Эти расходы ложатся на плечи фонда медицинского страхования, и если взносы пользователей не увеличиваются, неизбежны рост расходов и перерасход средств.