Theo Dự thảo, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế hoặc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp khi đủ 3 điều kiện sau:
Thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Không sẵn có thuốc thành phẩm nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định; không sẵn có vật tư y tế phù hợp mà người bệnh được chỉ định sử dụng.
Bộ Y tế vừa ban hành Dự thảo Thông tư quy định thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế.
Việc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện theo nguyên tắc người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh mua thuốc, vật tư y tế tại nhà thuốc bệnh viện của cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi người bệnh điều trị.
Đơn vị cung ứng thuốc, vật tư y tế đáp ứng các điều kiện sau: Đã trúng thầu với bất kỳ cơ sở khám bệnh chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
Thuốc, vật tư y tế đã được sử dụng và thanh toán cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi đơn vị cung ứng trúng thầu;
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế được chỉ định bởi cán bộ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế hợp pháp, hợp lệ để làm căn cứ thanh toán.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp có trách nhiệm thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, vật tư y tế cho người bệnh theo các trường hợp quy định.
Chi phí cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí được ghi trên hóa đơn hợp pháp của người bệnh mà nhà thuốc bệnh viện hoặc đơn vị cung ứng cung cấp và theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện khấu trừ chi phí bảo hiểm y tế thanh toán cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:
Trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính ngoài giá dịch vụ kỹ thuật: Không thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh chữa bệnh;
Trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính ngoài giá dịch vụ kỹ thuật: Thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh chữa bệnh bằng với chi phí cơ quan bảo hiểm y tế đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định tại Khoản 3 điều này.
Trước đó, dư luận bức xúc về việc người bệnh có thẻ bảo hiểm tế phải mua thuốc, vật tư bên ngoài phục vụ cho quá trình điều trị bệnh mà không được thanh toán.
Nói về việc này, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế, về nguyên tắc, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm sẵn có, đủ thuốc chữa bệnh, không để người bệnh phải mua ngoài trong thời gian điều trị nội trú.
Nếu cho phép người bệnh tự mua sẽ có nhiều nguy cơ liên quan đến chất lượng thuốc, an toàn người bệnh, giải quyết tranh chấp khi có tai biến, rủi ro, lạm dụng chỉ định, bệnh nhân phải mua giá cao, khó xác định giá thanh toán, cơ sở y tế ỷ lại không đấu thầu.
Thực tế, hiện tượng cơ sở khám chữa bệnh không cung ứng được thuốc, vật tư y tế, để người bệnh phải tự mua đã diễn ra trong một thời gian dài, trong có cả nguyên nhân chủ quan lẫn khách quan.
Một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kê đơn mua ngoài để tránh vượt tổng mức, vượt trần, thuốc không trong danh mục, không đủ điều kiện thanh toán bảo hiểm y tế vướng mắc trong đấu thầu mua sắm, do ảnh hưởng của dịch bệnh, việc cung ứng thuốc, vật tư y tế cũng chịu ảnh hưởng và bị gián đoạn nhất định, việc tăng giá thuốc, còn có tâm lý ngại trách nhiệm trong mua sắm, đấu thầu ở một số đơn vị.
