Chân chỉnh tình trạng bội chi Quỹ bảo hiểm y tế

Nghệ An: 'Đổ lỗi' cho nhau trong việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT

(Baonghean) - Vượt quỹ BHYT lâu nay vẫn được xem là vấn đề của hai ngành Y tế và BHXH. Tuy nhiên, nếu nhìn nhận đầy đủ bản chất của một chính sách phúc lợi xã hội thì đây là trách nhiệm của nhiều cấp ngành, cơ quan.

 » Nghệ An: Nguy cơ vượt quỹ bảo hiểm y tế 1.700 tỷ đồng

 » 'Giải oan' cho người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh
 

Khám bệnh bằng máy chụp công nghệ cao ở Bệnh viện Đa khoa Tây Nam.

 Cuộc tranh luận chưa có hồi kết

Một vấn đề mà hai ngành vẫn đang tranh luận chưa đi đến thống nhất và gây khó cho các cơ sở thực hiện chính sách khám, chữa bệnh BHYT: định mức lượt khám. Trong Quyết định 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa Khám bệnh của bệnh viện có đề ra chỉ tiêu phấn đấu: “Đến năm 2015, trung bình mỗi buồng khám phấn đấu tối đa chỉ khám 50 người bệnh/8 giờ và đến năm 2020 chỉ khám 35 người bệnh/giờ.

Trong trường hợp số lượng người bệnh tăng đột biến do các nguyên nhân khác nhau thì phấn đấu tối đa mỗi buồng khám không tăng quá 30% chỉ tiêu nói trên”.

BHXH Nghệ An căn cứ Quyết định này để ban hành Công điện 1737 ngày 16/9/2016 “Về việc chấn chỉnh công tác giám định, kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT”, có nội dung: Rà soát, kiểm tra tần suất khám bệnh tại khoa khám bệnh của các cơ sở KCB, chỉ chấp nhận thanh toán chi phí KCB BHYT mỗi buồng khám tối đa 50 người bệnh/8 giờ.

Một bên là định mức để phấn đấu, một bên là định mức “áp sàn” trong khi từ thực tế đến mục tiêu phấn đấu là cả một vấn đề. 

Một số biểu hiện lạm dụng quỹ như dùng thẻ BHYT của người khác, người bệnh đi khám nhiều lần, bệnh viện lạm dụng dịch vụ kỹ thuật và thuốc,… chỉ mới ở trên bản phân tích đơn phương của ngành BHXH. Phương án xuất toán cũng do BHXH tự đưa ra chứ hai ngành chưa hề thống nhất một bộ quy tắc chung nào về phác đồ điều trị, nhận diện lạm dụng dịch vụ kỹ thuật và thuốc hay phương án xử lý với các trường hợp lạm dụng quỹ.

Cấp cứu bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Chương.

Phối hợp lỏng lẻo, hai ngành còn có biểu hiện “đổ lỗi” cho nhau trong việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Bà Nguyễn Thị Kim Tiến trong phiên giải trình với đại biểu Quốc hội ngày 1/3/2017 nêu quan điểm: Nguyện vọng của người dân, người bệnh được đi khám ở các bệnh viện tốt là chính đáng. Lỗi ở đây là do quản trị, tổ chức, đầu tư chưa tốt.

Cũng theo bà Kim Tiến thì đến nay vẫn chưa có biện pháp quản lý và chế tài kiểm soát người bệnh đi khám nhiều lần. Tuy nhiên từ tháng 6/2016 đến nay, các bệnh viện đều phải kết nối hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử, hòa mạng vào hệ thống lưu trữ dữ liệu chung của toàn quốc để cơ quan BHXH giám định.

Chỉ cần nhập số thẻ bảo hiểm vào là có thể truy xuất lịch sử khám, chữa bệnh của người sở hữu thẻ. Song qua quan sát thì khi tiếp nhận người bệnh, một số bệnh viện dù biết người bệnh đã đi khám nhiều lần trước đó vẫn “nhắm mắt làm ngơ”. 

Cần gấp một tiếng nói chung

Nhiều địa phương đã có giải pháp hiệu quả trong kiểm soát quỹ BHYT, đó là ngành Y tế ban hành và thống nhất với BHXH phác đồ điều trị chuẩn của từng bệnh với các chỉ định dịch vụ kỹ thuật thuốc, số lần khám cụ thể làm căn cứ để bác sĩ chỉ định, cán bộ BHXH giám định, thanh toán.

Đơn cử như BHXH Hà Nội đã thống nhất với các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn về cách quản lý, điều trị bệnh mãn tính tăng huyết áp và đái tháo đường với hướng dẫn cụ thể các loại thuốc sử dụng và số lần khám trong năm ở các tuyến, tiết kiệm được chi phí cho quỹ BHYT.

Phác đồ điều trị này được các chuyên gia y tế đầu ngành tư vấn xây dựng nên người bệnh yên tâm tuân thủ, không vượt tuyến, vượt số lần phác đồ khuyến cáo. 

Hai ngành cũng cần cùng nhau xây dựng chế tài xử lý các hành vi sai phạm, lạm dụng quỹ BHYT để có căn cứ xử lý hành vi vi phạm đang có xu hướng gia tăng, nhất là khi thông tuyến tỉnh khám, chữa bệnh thời gian tới.

Trong trường hợp quỹ BHYT mất cân đối thu chi, cần có thêm sự vào cuộc của Chính phủ, Bộ Tài Chính, UBND các cấp, cơ quan kiểm toán để đưa ra phương án bố trí nguồn tài chính đảm bảo duy trì việc khám, chữa bệnh BHYT.

Và đặc biệt, cần nhìn nhận lại vai trò của một ngành trước giờ chưa từng được gọi tên trong vấn đề quản lý và sử dụng quỹ BHYT: Ngành Lao động - Thương binh và Xã hội. Lý do là bởi, cơ quan này đóng vai trò “cầm cân, nảy mực”, quản lý các đối tượng hưởng chính sách, trong đó có các chính sách hỗ trợ tham gia BHYT. Trước tình trạng hưởng “nhầm” chính sách như thời gian qua nhiều trường hợp bị phát hiện, đã đến lúc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội phải có sự vào cuộc chủ động và tích cực hơn trong việc kiểm soát và sử dụng quỹ BHYT để duy trì ổn định một chính sách nhân văn, đảm bảo quyền lợi người dân.