Распространенные уловки мошенничества в сфере медицинского страхования

Дефицит фонда медицинского страхования весьма серьёзный. Одной из причин дефицита фонда медицинского страхования является то, что мошенничество в сфере медицинского страхования по-прежнему встречается часто и широко. Воспользовавшись лазейками в законодательстве, некоторые субъекты пытались извлечь выгоду из медицинского страхования, присваивая крупные суммы. Это происходило практически во всех видах страхования, от участников медицинского страхования до медицинских учреждений.

В 2017 году Фонд медицинского страхования собрал 80 000 миллиардов донгов, а потратил до 85 000 миллиардов донгов... В 38 провинциях и городах расходы на медицинское обследование и лечение выросли более чем на 40% по сравнению с аналогичным периодом 2016 года, в некоторых провинциях, например, в Контуме, Куангчи, Биньфыоке и Кханьхоа, рост составил более 70%. В 15 провинциях количество медицинских обследований и лечения увеличилось более чем на 20%, например, в Биньфыоке – на 42,4%, в Хаужанге – на 33%, в Биньзыонге – на 31,4%.

Действующая с 25 июня 2016 года Информационная система оценки медицинского страхования, опираясь на статистические данные, показывает, что частота медицинских осмотров по картам медицинского страхования у многих пациентов свидетельствует о мошенничестве с медицинским страхованием. Например, за первые 5 месяцев 2017 года в 46 провинциях и городах было зарегистрировано 2769 человек, прошедших 50 и более медицинских осмотров. В большинстве случаев обследования в 4 и более медицинских учреждениях связаны с дублированием рецептов, злоупотреблением наркотиками и реабилитационными процедурами.

Было выявлено, что 1580 человек проходили медицинские осмотры 8 раз в месяц во многих медицинских учреждениях... Некоторые прошли 132 медицинских осмотра за 8 месяцев... Некоторые прошли 70 медицинских осмотров. Было много случаев, когда пациенты проходили лечение в двух больницах одновременно, ещё не выписавшись из одной, но поступали в другую. Во многих случаях с очень лёгкими заболеваниями, такими как боль в горле, угревая сыпь, сыпь, пародонтит, также назначалось пребывание в больнице в течение 3-5 дней...

Кроме того, существует ситуация, когда карты медицинского страхования берутся взаймы для посещения врача. Не только пациенты, но и медицинский персонал пользуются преимуществами медицинского страхования, используя данные карт людей, переехавших в другое место, для создания медицинских карт, что приводит к хищению десятков миллионов донгов.

Г-н Фан Ван Тоан, заместитель директора Департамента медицинского страхования Министерства здравоохранения, отметил: «Система автоматически обнаружила и отклонила более 10% запросов на оплату на сумму около 3000 миллиардов донгов из-за неверной информации о медицинском страховании».

Представитель Социального обеспечения Вьетнама заявил, что причиной роста расходов на обследование и лечение по медицинскому страхованию, помимо роста цен на медицинские услуги, является несоблюдение многими медицинскими учреждениями предписанных норм, наличие множества недостатков в статистике платежей за технические услуги, дублирование заказов на технические услуги, злоупотребление заказами на анализы и увеличение количества стационарных и амбулаторных лечебных процедур... Кроме того, из-за высоких затрат на больничные койки многие медицинские учреждения получают прибыль за счет продления срока пребывания пациентов в стационаре.

Сравнение данных, полученных магистром, доктором Ле Ван Фуком, заместителем начальника отдела политики медицинского страхования Вьетнамского социального страхования, показывает: «В 2016 году, когда на местах не применялась полная стоимость медицинских услуг, дефицит фонда медицинского страхования составлял около 6 триллионов донгов, а к 2017 году, когда во всех населенных пунктах была введена эта стоимость медицинских услуг, дефицит фонда медицинского страхования продолжал превышать показатель 2016 года».

Медицинский персонал, пользуясь этим, похитил данные медицинских карт людей, переехавших в другие места, и создал поддельные документы, похитив десятки миллионов донгов. В Виньлонге врач подделал 272 медицинских обследования и лечения, потребовав оплату более 49 миллионов донгов.

В некоторых медицинских учреждениях услуги и операции разделены, чтобы компенсировать дополнительные расходы. В частности, назначение пациентам сверхурочной госпитализации привело к значительному увеличению стоимости медицинского страхования. Например, для факоэмульсификации требуется два дня пребывания, но есть больницы, где разрешено пребывание в стационаре 7–8 дней.

Назначение ненужных анализов и диагностических изображений... — это ошибки, которые информационная система оценки медицинского страхования обнаруживает и отказывается оплачивать. В частности, система также выявила ситуацию, когда пациенты обращаются к врачу много раз в день, месяц, год, получая прибыль в десятки миллиардов донгов из фонда медицинского страхования.

С 1 января 2018 года официально вступит в силу Уголовный кодекс 2015 года, изменённый в 2017 году, включающий положения о трёх преступлениях, связанных с социальным и медицинским страхованием. Закон вступает в силу с ожиданием, что он станет мощным «инструментом» для усиления мер и санкций, которые помогут системе социального страхования эффективно применять закон, обеспечивая права работников и участников медицинского страхования.

Г-н Фам Лыонг Сон, заместитель генерального директора Вьетнамской службы социального обеспечения, сказал, что это также один из инструментов и поддержки как для полиции, так и для местной общественной безопасности, а также для инспекций и проверок в секторе социального обеспечения для более эффективного выполнения поставленных задач и достижения целей.

Что касается сектора здравоохранения, министр Нгуен Тхи Ким Тиен заявила, что в ближайшее время будут усилены проверки и надзор, а затем будут проводиться строгие проверки и пресекаться нарушения, связанные с техническими злоупотреблениями, спекуляцией в сфере медицинского страхования, и в то же время будут приниматься меры в случае, если Агентство социального страхования откажется производить разумные выплаты пациентам и больницам.

Служба социального обеспечения Вьетнама также разрабатывает проект по изменению процедуры оценки. В 2018 году планируется обеспечить электронную оценку 100% медицинских записей для мониторинга, что создаст благоприятные и прозрачные условия для оплаты медицинских обследований и лечения.

«Благодаря электронной оценке Агентства социального страхования за первые 4 месяца 2017 года система электронной оценки автоматически отклонила 3 ​​000 миллиардов донгов из 17 триллионов донгов, запрошенных медицинскими учреждениями к оплате. Это эффективный инструмент предотвращения злоупотреблений и спекуляции медицинским страхованием, он обеспечивает гласность, прозрачность и своевременное выявление признаков злоупотребления средствами медицинского страхования», — добавил г-н Фан Данг Тоан, заместитель директора Департамента медицинского страхования Министерства здравоохранения.