Распространенные уловки мошенничества в сфере медицинского страхования

Дефицит фонда медицинского страхования крайне серьёзный. Одной из причин дефицита фонда медицинского страхования является то, что мошенничество в сфере медицинского страхования по-прежнему встречается часто и широко. Воспользовавшись лазейками в законодательстве, некоторые субъекты пытались извлечь выгоду из медицинского страхования, присваивая крупные суммы. Это происходило практически во всех видах страхования, от участников медицинского страхования до медицинских учреждений.

В 2017 году Фонд медицинского страхования собрал 80 000 миллиардов донгов, а потратил 85 000 миллиардов донгов... В 38 провинциях и городах расходы на медицинское обследование и лечение выросли более чем на 40% по сравнению с аналогичным периодом 2016 года, в некоторых провинциях, например, в Контуме, Куангчи, Биньфыоке и Кханьхоа, рост составил более 70%. В 15 провинциях количество медицинских обследований и лечения увеличилось более чем на 20%, например, в Биньфыоке – на 42,4%, в Хаужанге – на 33%, в Биньзыонге – на 31,4%...

Действующая с 25 июня 2016 года Информационная система оценки медицинского страхования, опираясь на статистические данные, показывает, что частота медицинских осмотров по картам медицинского страхования у многих пациентов свидетельствует о мошенничестве с медицинским страхованием. Например, за первые 5 месяцев 2017 года в 46 провинциях и городах было зарегистрировано 2769 человек, прошедших 50 и более медицинских осмотров. В большинстве случаев обследования в 4 и более медицинских учреждениях связаны с дублированием рецептов, злоупотреблением наркотиками и реабилитационными процедурами.

Было выявлено, что 1580 человек проходили медицинские осмотры 8 раз в месяц во многих медицинских учреждениях... Некоторые люди прошли 132 медицинских осмотра за 8 месяцев... Некоторые люди прошли 70 медицинских осмотров. Было много случаев, когда пациенты проходили лечение в двух больницах одновременно, и перед выпиской из одной больницы их госпитализировали в другую. Во многих случаях при очень лёгких заболеваниях, таких как боль в горле, угревая сыпь, сыпь, пародонтит, также была назначена госпитализация на 3-5 дней...

Кроме того, существует практика использования карт медицинского страхования для посещения врача. Не только пациенты, но и медицинский персонал пользуются преимуществами медицинского страхования, используя данные карт людей, переехавших в другое место, для создания медицинских карт, что приводит к хищению десятков миллионов донгов.

Г-н Фан Ван Тоан, заместитель директора Департамента медицинского страхования Министерства здравоохранения, отметил: «Система автоматически обнаружила и отклонила более 10% запросов на оплату на сумму около 3000 миллиардов донгов из-за неверной информации о медицинском страховании».

Представитель Социального обеспечения Вьетнама заявил, что причиной роста расходов на обследование и лечение по медицинскому страхованию, помимо роста цен на медицинские услуги, является несоблюдение многими медицинскими учреждениями предписанных норм, наличие множества недостатков в статистике платежей за технические услуги, дублирование заказов на технические услуги, злоупотребление заказами на анализы и увеличение объемов стационарного и амбулаторного лечения... Кроме того, из-за высокой стоимости больничных коек многие медицинские учреждения получают прибыль за счет продления срока пребывания пациентов в стационаре.

Сравнение, проведенное магистром, доктором Ле Ван Фуком, заместителем начальника департамента, отвечающего за политику медицинского страхования, Вьетнамского социального страхования, показывает: «В 2016 году, когда на местах не применялась полная стоимость медицинских услуг, Фонд медицинского страхования имел дефицит около 6 триллионов донгов, а к 2017 году, когда все населенные пункты начали применять эту стоимость медицинских услуг, в 2017 году Фонд медицинского страхования продолжал иметь более высокий дефицит, чем в 2016 году».

Медицинский персонал наживался на получении данных медицинских карт людей, переехавших в другие места, для создания поддельных документов, что привело к хищению десятков миллионов донгов. В Виньлонге врач подделал 272 медицинских обследования и лечения, потребовав оплату более 49 миллионов донгов.

В некоторых медицинских учреждениях услуги и операции разделены, чтобы компенсировать дополнительные расходы. В частности, назначение пациентам сверхурочной госпитализации привело к значительному увеличению стоимости медицинской страховки. Например, для факоэмульсификации требуется двухдневное пребывание, но в некоторых больницах допускается пребывание в стационаре в течение 7–8 дней.

Назначение ненужных анализов и диагностических изображений... — это ошибки, которые информационная система оценки медицинского страхования обнаруживает и отказывается оплачивать. В частности, система также выявила ситуацию, когда пациенты обращаются в клинику много раз в день, месяц, год, получая десятки миллиардов донгов из фонда медицинского страхования.

С 1 января 2018 года официально вступит в силу Уголовный кодекс 2015 года, пересмотренный в 2017 году, включающий положения о трёх преступлениях, связанных с социальным и медицинским страхованием. Закон вступает в силу с ожиданием, что он станет мощным «инструментом» для усиления мер и санкций, которые помогут системе социального страхования эффективно применять закон, обеспечивая права работников и участников медицинского страхования.

Г-н Фам Лыонг Сон, заместитель генерального директора Вьетнамской службы социального обеспечения, сказал, что это также один из инструментов и поддержки как для полиции, так и для местной общественной безопасности, а также для инспекций и проверок в секторе социального обеспечения для более эффективного выполнения поставленных задач и целей.

Что касается сектора здравоохранения, министр Нгуен Тхи Ким Тиен заявила, что в ближайшее время будут усилены проверки и надзор, а затем будут проводиться строгие проверки и пресекаться нарушения, связанные с техническими злоупотреблениями, спекуляцией в сфере медицинского страхования, и в то же время будут приниматься меры в случае, если Агентство социального страхования откажется производить разумные выплаты пациентам и больницам.

Служба социального обеспечения Вьетнама также разрабатывает проект по изменению процедуры оценки. В 2018 году планируется обеспечить электронную оценку 100% медицинских записей для мониторинга, что создаст благоприятные и прозрачные условия для оплаты медицинских обследований и лечения.

«Благодаря электронной оценке Агентства социального страхования за первые 4 месяца 2017 года система электронной оценки автоматически отклонила 3 ​​000 млрд донгов из 17 000 млрд донгов, запрошенных медицинскими учреждениями к оплате. Это эффективный инструмент предотвращения злоупотреблений и спекуляции медицинским страхованием, он обеспечивает гласность, прозрачность и своевременное выявление признаков злоупотребления средствами медицинского страхования», — добавил г-н Фан Данг Тоан, заместитель директора Департамента медицинского страхования Министерства здравоохранения.