Отсутствие процесса проверки воды методом обратного осмоса, медицинская катастрофа в Хоабинь может повториться и в других местах

Отсутствие процедуры обратного осмоса для проверки воды является основной причиной катастрофы в Хоабинь. Министерству здравоохранения следует срочно дополнить недостающие процедуры, чтобы снизить риск для жизни пациентов.

Утром 29 мая в отделении искусственной почки городской больницы Хоабинь (провинция Хоабинь) произошло трагическое событие. Группа пациентов проходила периодический диализ, когда произошло необычное явление, в результате которого 8 человек погибли, а жизни 10 оказались под угрозой.

Это шокирующее событие стало беспрецедентной медицинской катастрофой для Вьетнама. Заместитель министра здравоохранения Нгуен Вьет Тиен назвал инцидент в Хоабинь дорогостоящим уроком, призывающим медицинские учреждения, не только занимающиеся диализом, но и все остальные медицинские процедуры, проявлять крайнюю осторожность.

Сразу после этого Министерство здравоохранения потребовало от отделений гемодиализа соблюдать правила периодической фильтрации крови, промывки и повторного использования почечного фильтра, а также правила инфекционного контроля. Одновременно с этим, отделениям было предписано пересмотреть все этапы подготовки аппарата «искусственная почка», раствора для диализа, системы водоподготовки, почечного фильтра, магистралей крови, игл, антикоагулянтов, процедур эксплуатации аппарата и т. д.

Спустя месяц после этой медицинской катастрофы Институт криминалистики (Министерство общественной безопасности) определил, что в системе обратного осмоса присутствуют остаточные дезинфицирующие химикаты.

Пробы воды, подаваемой в диализные аппараты № 10 и 13, показали очень низкий pH, высокую электропроводность и содержание фтора в 245 и 260 раз превышающее допустимые нормы соответственно. Именно этот уровень фтора, в сотни раз превышающий безопасный для гемодиализа, и стал причиной катастрофы в Хоабинь.

Отсутствие процесса тестирования воды методом обратного осмоса: основная причина катастрофы

8 июня Департамент здравоохранения провинции Хоабинь создал профессиональный совет для оценки медицинского инцидента, произошедшего 29 мая, и установления его причины. Члены совета единогласно пришли к следующему выводу:Процесс приема, обследования, оценки и установления экстракорпорального кровообращения пациента перед диализом соответствует процедуре.". (Выдержка из протокола заседания профессионального совета от утра 8 июня).

Возникает большой вопрос: почему все профессиональные действия выполняются правильно, но катастрофы все равно случаются?

Чтобы ответить на поставленный выше вопрос, электронная газета «Tri Thuc Tre» направила в Министерство здравоохранения запрос с просьбой предоставить документы, касающиеся процесса гемодиализа, в том числе:

- Периодический процесс диализа почек.

- Процесс стерилизации ручным диализом.

- Процесс стерилизации аппарата для почечного диализа.

- Процесс очистки и стерилизации системы обратного осмоса аппарата искусственного почечного диализа.

В ответ на наше обращение представитель Минздрава направил ряд документов, в том числе Постановление о введении в действие «Технические инструкции по промывке и повторному использованию почечных фильтров" (№ 1338/2004/QD-BYT) и документ по процессу управления качеством воды обратного осмоса в отделении искусственной почки больницы Бахмай.

Рассмотрев Решение № 1338/2004/QD-BYT, мы обнаружили, что в этом документе даны достаточно подробные инструкции по техническому процессу промывки и повторного использования почечных фильтров.

Однако это всего лишь руководство по промывке фильтра-почки. Поэтому не существует процедуры обслуживания, ремонта или проверки безопасности системы обратного осмоса после обслуживания и ремонта.

Второй документ, посвященный процессу управления качеством воды, очищенной методом обратного осмоса, в отделении искусственной почки больницы Бахмай содержит подробные инструкции по проверке качества системы очистки воды для диализа. Однако цель этого документа четко сформулирована: обеспечить безопасность и соответствие качества очистки воды, используемой для искусственного почечного диализа в больнице Бахмай, международным стандартам.

В пакете документов, регламентирующих процесс гемодиализа, предоставленном Министерством здравоохранения, нет документа, который бы указывал на то, что отделения гемодиализа обязаны применять процесс больницы Бахмай.

Таким образом, можно предположить, что это внутренний документ, применяемый исключительно к больнице Бахмай. Если он используется и другими подразделениями, он носит исключительно справочный характер, а не является обязательным к применению и не может считаться процедурой Министерства здравоохранения.

Отсутствие процесса стерилизации воды обратного осмоса в аппарате искусственной почки можно считать серьезным пробелом в процедуре диализа искусственной почки, разработанной Министерством здравоохранения.

Это объясняет, почему многие врачи, работающие с аппаратами искусственного почечного диализа, утверждают, что не прошли обучение и не получили инструкций о том, как проверять безопасность системы обратного осмоса перед её использованием. Всё доверие возлагается на третью сторону — службу технического обслуживания и ремонта.

На самом деле, в отделении искусственной почки больницы Хоабинь, где произошел инцидент, врач (имя не разглашается), много лет проработавший в отделении искусственного почечного диализа, заявил, что его никогда не обучали и не инструктировали о том, как проверять систему обратного осмоса после технического обслуживания, но ответственность за это несет компания (подразделение, подписавшее контракт на техническое обслуживание).

Ранее, в протоколе приема-передачи после технического обслуживания, было четко указано, что компания несет ответственность за качество воды обратного осмоса.

Когда случается катастрофа, мы понимаем, что отсутствие какого-либо этапа гемодиализа угрожает жизни пациента. Инцидент в больнице Хоабинь — душераздирающий и прискорбный.

Но ясно одно: если отсутствие процедур, как в Хоабине, распространено в отделениях диализа по всей стране, то подобные инциденты могут произойти где угодно.

Не только в области диализа, 10 июня в интервью газете «Народная полиция» заместитель министра здравоохранения Нгуен Вьет Тиен признал: «Медицинские инциденты случаются и во многих других областях медицины. Например, в операционной есть линии подачи CO2 и кислорода, но в одном из медицинских учреждений пациенту по ошибке дали подышать CO2, и когда это обнаружили, пациент скончался.".

Заявление заместителя министра здравоохранения, естественно, многих ошеломило. Однако нужно не просто «ошеломить».

Возможно, Министерству здравоохранения следует пересмотреть ряд процедур, срочно дополнить недостающие процедуры, обеспечить, чтобы медицинский персонал был конкретно проинструктирован и отрабатывал эти процедуры, а также гарантировать, что подразделения полностью контролируют выполнение процедур, чтобы ограничить риски для жизни пациентов.

Отсутствие процесса, врачи в замешательстве, беспокоятся о рисках для себя

В медицинской катастрофе в Хоабинь следственное агентство первоначально установило ответственность причастных лиц, включая доктора Хоанг Конг Лыонга из отделения интенсивной терапии отделения искусственной почки больницы общего профиля провинции Хоабинь.

Согласно информации, предоставленной полицией, доктор Луонг был лицом, непосредственно подписавшим предложение о ремонте, не получил письменного акта приема-передачи ремонта и не знал, соответствует ли источник воды обратного осмоса № 2 стандартам, но все же назначил пациентам диализ.

Следственное управление продолжает устанавливать виновность доктора Лыонга. Однако специалисты в области искусственного почечного диализа крайне озадачены недостатками, поскольку отсутствуют какие-либо нормативные акты, которые могли бы поставить их под угрозу в любой момент.

Фактически, чтобы определить, достаточно ли чиста вода из обратноосмотического источника после дезинфекции для ввода в эксплуатацию, необходимо иметь независимую инспекционную группу для проведения испытаний и сравнения биохимических показателей. Этот тест, в наиболее благоприятных условиях, также длится от 7 до 10 дней, что требует от отделений диализа разработки плана поддержки пациентов, чтобы гарантировать бесперебойность диализа.

Другой метод, применяемый в больнице Бахмай при дезинфекции системы распределения воды обратного осмоса с помощью отбеливающего раствора, заключается в следующем: после дезинфекции оборудования слейте 5%-ный раствор отбеливателя и промывайте трубопроводную систему до тех пор, пока не исчезнет весь отбеливатель, затем проверьте концентрацию хлора в воде обратного осмоса с помощью тестового набора HACH, пока концентрация хлорамина не достигнет 0,1 мг/л.

Однако этот быстрый тестовый раствор проверяет только наличие остатков хлорамина, но не может проверить, соответствует ли остаточный фторид стандарту.

Во Вьетнаме лишь немногие больницы могут обеспечить этот процесс. Проверка чистоты воды, очищенной методом обратного осмоса после дезинфекции, полностью зависит от службы технического обслуживания. Даже при наличии акта приёма-передачи от этой службы, подтверждающего ответственность за качество источника воды, врач не может его проверить.

Когда нет плана оказания помощи пациенту без прерывания диализа, пациент не может ждать, а врач не может контролировать ситуацию, то выдача высокорискованного распоряжения, как в случае с доктором Лыонгом, вполне возможна. Если бы это был ведущий специалист, в таких условиях работы разве можно было бы поступить иначе?

Учитывая трагический инцидент в городской больнице Хоабинь, считается, что Министерству здравоохранения следует принять меры по перекрестной проверке и приему от независимого подразделения проверки качества оборудования для гемодиализа после очистки и технического обслуживания, чтобы гарантировать безопасность пациентов и создать профессиональные условия для спокойной работы врачей.

По словам Тритуктра