Les citoyens participent au contrôle de l'utilisation des cartes d'assurance maladie.

(Baonghean) - Afin de prévenir l'exploitation du fonds d'assurance maladie, en plus des responsabilités des organismes fonctionnels, les citoyens doivent être sensibilisés lorsqu'ils participent à l'utilisation des cartes d'assurance maladie et participent à la surveillance et au signalement des pratiques négatives et de l'exploitation.

Outre des raisons objectives telles que : l'augmentation mécanique du nombre de personnes bénéficiant d'examens et de traitements médicaux couverts par l'assurance maladie ; l'ajustement à la hausse des prix des services médicaux conformément à la circulaire 37 du ministère de la Santé et du ministère des Finances ; et la mise en œuvre du transfert interhospitalier pour les hôpitaux de district à l'échelle nationale... une des raisons conduisant au dépassement des dépenses du fonds d'assurance maladie est la fraude, les abus et le profit excessif dans les examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie.

La fraude et le détournement de fonds ne sont pas nouveaux, mais ils se produisent à une échelle plus importante et plus étendue, et dans certains endroits, avec des conséquences plus graves, impliquant des patients, des établissements médicaux et le personnel des services sociaux. Du côté des patients, nombreuses sont les personnes non assurées qui empruntent les cartes d'assurance maladie d'autrui pour consulter un médecin ; elles utilisent abusivement leur carte d'assurance maladie pour consulter plusieurs fois par jour, par mois ou par semaine afin d'obtenir des médicaments à des fins détournées, comme la revente.

Du côté des établissements de santé, la spéculation se manifeste non seulement dans le secteur privé, mais aussi dans le secteur public, et prend de nombreuses formes : falsification d’ordonnances et création de faux dossiers médicaux ; prescription d’actes techniques inutiles ou excessifs ; utilisation de médicaments sous des formes galéniques moins compétitives, création de monopoles lors des appels d’offres et hausse des prix ; statistiques, paiements et tarification inexacts…

Contrôle de la délivrance des cartes d'assurance maladie au bureau de la sécurité sociale de la ville de Vinh. Photo : Lam Tung

Conformément aux directives du gouvernement, de la Sécurité sociale vietnamienne et de la province de Nghệ An, la Sécurité sociale de Nghệ An a renforcé le contrôle des dépenses liées aux examens et traitements médicaux ainsi qu'à l'évaluation des demandes de remboursement d'assurance maladie afin de prévenir les abus et les fraudes, tout en garantissant les droits des assurés et des établissements de santé. Récemment, la Sécurité sociale de Nghệ An a mis en œuvre plusieurs mesures pour maîtriser les coûts, notamment l'intégration, dans les contrats avec les établissements de santé, du coût moyen par consultation externe et hospitalisation, ainsi que des conditions de prescription et de prise en charge des examens IRM.

La position de la Sécurité sociale vietnamienne est la suivante : si des services techniques sont véritablement nécessaires au diagnostic et au traitement des patients, alors, quel qu’en soit le coût, dans le cadre des droits du patient tels que stipulés par la police d’assurance maladie et la loi, la caisse d’assurance maladie les prendra en charge. En revanche, si le service est prescrit à des fins de dépistage, pour des examens de santé non indispensables, ou si l’établissement abuse du système pour recouvrer des coûts ou « maximiser » les recettes de la caisse d’assurance maladie, la Sécurité sociale ne prendra pas en charge les frais et engagera des poursuites contre l’établissement de santé.

Début 2017, la Sécurité sociale vietnamienne (BHXH Vietnam) s'est fixé pour objectif d'atteindre un taux de couverture de 85 % de la population par l'assurance maladie. Cette année, parallèlement à la mise en place de systèmes d'orientation interprovinciaux et à l'ajustement continu des tarifs hospitaliers pour une tarification plus juste et exhaustive, l'équilibre du fonds d'assurance maladie a continué d'être mis à rude épreuve. Afin de gérer ce fonds et de garantir les droits des assurés, la Sécurité sociale de Nghệ An a instauré une gestion rigoureuse des données, renforcé les contrôles dans les établissements de soins, compilé, synthétisé et contrôlé les coûts des consultations et traitements pris en charge par l'assurance maladie, ainsi que les dépenses liées aux équipements et dispositifs médicaux financés par la sécurité sociale. Enfin, elle a systématiquement refusé de rembourser les établissements de santé ne respectant pas les règles.

En particulier, il convient de poursuivre l'application des technologies de l'information aux activités de gestion, de coordonner les établissements d'examens et de traitements médicaux de l'assurance maladie afin de mettre en œuvre la liaison des données dans le système d'information sur les demandes de remboursement d'assurance maladie pour fournir et récupérer les données des cartes d'assurance maladie et évaluer les coûts des examens et traitements médicaux de l'assurance maladie, contribuant ainsi à améliorer l'efficacité de la gestion du fonds d'examens et de traitements médicaux de l'assurance maladie et à faciliter l'accès aux examens et traitements médicaux pour les établissements médicaux et les titulaires de cartes d'assurance maladie.

L'organisme Nghe An Social Insurance recommande : Afin d'éviter toute exploitation du fonds d'assurance maladie, outre la sensibilisation accrue lors de l'utilisation des cartes d'assurance maladie, il est nécessaire que chacun participe au suivi et au signalement des pratiques abusives, des exploitations et des abus du fonds, afin de prévenir rapidement les actions susceptibles d'entraîner des déséquilibres. Bien que le fonds d'assurance maladie soit protégé par l'État, la crainte de dépenses excessives n'est pas propre à une seule personne.

Sans un contrôle strict et une autosurveillance de la part des autorités compétentes, des établissements de santé et du public, les sombres prévisions se réaliseront certainement : dès 2017, la caisse d’assurance maladie a commencé à enregistrer des déficits annuels et a dû puiser dans ses réserves pour combler le manque à gagner : 14 464 milliards de VND en 2017, 16 736 milliards de VND en 2018 et 18 354 milliards de VND en 2019. Fin 2019, les réserves seront épuisées et le déficit s’élèvera à 144 milliards de VND.

Chat Tuong