Directeur adjoint des assurances sociales : Pourquoi une personne subirait-elle une échographie abdominale après avoir été griffée par un chat ?

(Baonghean.vn) - Lors de la conférence de bilan des examens et traitements médicaux pris en charge par l'assurance maladie en 2016 et de la définition des objectifs pour 2017, organisée par le Département de la santé de Nghệ An le matin du 28 décembre, le Dr Pham Gia Van, directeur adjoint du Département de la sécurité sociale de la province de Nghệ An, a interrogé les responsables hospitaliers : « Pourquoi enregistrer les hospitalisations de patients à domicile ? » « Pourquoi réaliser une échographie abdominale sur une personne griffée par un chat ?... »

Déficit du fonds d'assurance maladie

Étaient présents à la conférence des représentants du Département de la santé de Nghe An, de l'agence d'assurance sociale de Nghe An et des responsables d'établissements de santé publics et privés de la région.

23 hôpitaux et centres médicaux se sont vu refuser le remboursement.

Premier symposium consacré spécifiquement aux examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie, cette conférence visait à tirer des enseignements, à écouter et à traiter les problèmes rencontrés lors de ces examens et traitements, et à résoudre les difficultés, réduisant ainsi les dépenses excessives tout en garantissant les droits des patients.

D'après le rapport : en 2016, le taux de couverture d'assurance maladie dans toute la province a atteint 81,3 %, soit près de 2,5 millions de personnes. Au cours des dix premiers mois de l'année, 39 hôpitaux, 6 centres médicaux avec lits d'hospitalisation, 487 postes de santé et 4 hôpitaux relevant des ministères et des secteurs concernés ont assuré des consultations médicales à plus de 4,6 millions de personnes et une hospitalisation à 477 000 personnes.

Le pharmacien Hoang Van Hao, directeur adjoint chargé du département de la santé de Nghe An, a ouvert la conférence.

Au cours des neuf premiers mois de l'année, le coût total des examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie s'est élevé à près de 1 959 milliards de VND, engendrant un déficit de près de 373 milliards de VND pour le fonds d'assurance maladie. Ce déficit s'explique notamment par l'impact des ajustements tarifaires des services médicaux, la politique de prise en charge interhospitalière et la mise en œuvre de techniques médicales de pointe dans de nombreux hôpitaux.

En outre, il existe des raisons subjectives liées à l'agence d'assurance sociale, ainsi qu'à l'abus de tests, de techniques, de médicaments, de séjours hospitaliers par les établissements médicaux, à l'incapacité de reconnaître les résultats des uns et des autres, à la tarification incorrecte des services, etc.

D'après le rapport : au cours du premier semestre 2016, suite à des inspections et des audits interministériels menés dans 23 hôpitaux et centres médicaux de la province, la Caisse d'assurance sociale de Nghệ An a temporairement refusé de verser près de 52,6 milliards de VND. Sur ce montant, 18,3 milliards de VND ont été refusés et 34,3 milliards de VND sont en attente d'approbation de la Caisse d'assurance sociale du Vietnam.

Le fait que de nombreux hôpitaux de la province se concentrent sur le développement de techniques avancées est également une raison majeure du dépassement du budget de l'assurance maladie.

Le refus de verser les paiements s'explique par des inspections conjointes menées par le ministère de la Santé et l'Agence des assurances sociales, ainsi que par le constat, par l'équipe d'auditeurs de l'Agence des assurances sociales, de nombreux établissements ayant enfreint la loi et la réglementation en vigueur ; l'attente d'une autorisation avant le versement des paiements est due à des insuffisances constatées dans la pratique, ainsi qu'à des réglementations et directives contradictoires entre les secteurs de la santé et des assurances sociales.

Devrions-nous faire appel à un organisme d'évaluation indépendant ?

Lors de la réunion, les représentants des établissements médicaux ont soulevé des préoccupations, des difficultés et des questions concernant la couverture d'assurance maladie dans la province de Nghệ An en 2016. Selon le ministère de la Santé, jusqu'à 80 problèmes différents ont été soulevés, ce qui suggère que le secteur de la santé et les organismes d'assurance sociale ont besoin de solutions approfondies pour garantir la demande légitime et de plus en plus élevée de services de santé de la part du grand public et des participants à l'assurance maladie.

Le Dr Pham Gia Van, directeur adjoint du département des assurances sociales de la province de Nghe An, a répondu aux questions et a déclaré que le renforcement de la supervision était la mesure optimale pour réduire les dépenses excessives en matière d'assurance maladie.

Lors de la réunion, le Dr Pham Gia Van, directeur adjoint du département des assurances sociales de la province de Nghệ An, a réagi à ces opinions et les a prises en compte. Il a déclaré : « Il est navrant de devoir reporter et refuser, même temporairement, le versement d’une somme aussi importante, ce qui est contraire à la réglementation. Les établissements de santé affirment ne pas réaliser de profits illégaux, mais je vous pose la question : pourquoi facturer une hospitalisation alors que le patient est à domicile ? Pourquoi réaliser une échographie abdominale pour une simple griffure de chat ? »

En conclusion de la réunion, le pharmacien Hoang Van Hao, directeur adjoint chargé du département de la santé, a déclaré : « Le secteur de la santé a pour objectif d'appliquer strictement les politiques et les lois de l'État, en garantissant les droits légitimes des patients et les droits légitimes des établissements d'examen et de traitement médicaux. »

Le ministère de la Santé n'interviendra pas en faveur des établissements de santé ayant commis une erreur. Si l'organisme de sécurité sociale conclut à une erreur, le ministère de la Santé est prêt à donner son avis. En cas de constatation d'infractions, le ministère engagera des poursuites disciplinaires et saisira l'organisme d'enquête.

Le Dr Nguyen Hong Truong, directeur de l'hôpital général de la ville de Vinh, a suggéré : « Nous avons besoin de solutions véritablement durables pour équilibrer le budget et garantir les droits des patients, comme la standardisation des procédures de traitement ou la promotion de l'application des technologies de l'information. »

M. Hao a également soulevé la question : « Si l’équipe d’évaluateurs de la Sécurité sociale manque d’expérience et d’expertise, elle devrait faire appel à des organismes d’évaluation indépendants hautement qualifiés. Actuellement, de nombreux établissements de santé sont suspendus dans l’attente d’avis concernant le remboursement ; la Sécurité sociale devrait s’attacher à résoudre ce problème afin que ces unités disposent de fonds de fonctionnement et que leurs activités d’examen et de traitement des patients ne soient pas affectées. »

Thanh Son