Nghệ An cảnh báo nguy cơ vượt dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Có cả nguyên nhân khách quan lẫn chủ quan

Nguyên nhân dẫn đến nguy cơ vượt dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được nhìn nhận rõ: Nghệ An là tỉnh rộng, dân số đông, chất lượng dân số chưa cao, đặc biệt là ở các huyện miền núi. Mô hình bệnh tật ở Nghệ An phức tạp, đặc biệt sau dịch Covid-19, tỷ lệ người dân mắc bệnh, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ tăng cả về số lượng và chất lượng… Trong khi đó, nhóm cơ cấu thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng bảo hiểm y tế từ 95% đến 100% của tỉnh cao hơn mặt bằng các tỉnh, thành phố khác trên cả nước.

Sau dịch Covid-19, số lượng người dân có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ tăng cao. Ảnh: Thành Chung

Bà Nguyễn Thị Hồng Hoa - Giám đốc Sở Y tế Nghệ An cho biết: Nghệ An có hệ thống khám, chữa bệnh tương đối hoàn chỉnh về quy mô và thực hiện các kỹ thuật chuyên sâu tuyến tỉnh và Trung ương, cơ sở y tế khám, chữa bệnh tư nhân phát triển đứng thứ 4 toàn quốc. Bên cạnh đó, chính sách về bảo hiểm y tế gần đây (đặc biệt là chính sách thông tuyến huyện và điều trị nội trú tuyến tỉnh trái tuyến hưởng quyền lợi nội trú đúng tuyến từ ngày 1/1/2021) đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật cao. Trong khi đó, Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đóng vai trò là nguồn chi trả chủ yếu trong chi phí khám, chữa bệnh của người dân.

Ngoài những nguyên nhân khách quan nói trên, ông Hoàng Văn Minh - Giám đốc Bảo hiểm xã hội Nghệ An nêu ra nguyên nhân chủ quan: Một số cơ sở khám, chữa bệnh chưa nhận thức cao trong trách nhiệm quản lý và sử dụng hợp lý nguồn Quỹ bảo hiểm y tế theo Chỉ thị số 29/2012/CT-UBND ngày 10/11/2012 của UBND tỉnh về việc tăng cường trách nhiệm trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT và Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế; chưa gắn trách nhiệm quản lý quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh.

Việc phát triển kỹ thuật cao cũng ảnh hưởng đến việc gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Ảnh: Thành Chung

Một số cơ sở khám, chữa bệnh chưa thật sự quyết liệt trong việc thực hiện tiếp nhận bệnh nhân vào điều trị nội trú phù hợp với tình trạng bệnh tật. Cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh đã không tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân về điều trị tại tuyến huyện phù hợp (đáp ứng đủ các điều kiện và trình độ kỹ thuật chuyên môn) mà vẫn tăng cường chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú trái tuyến. Trong quý 1 năm 2023, số lượt khám, chữa bệnh trái tuyến nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh là 33.181 lượt, tăng 55% so với cùng kỳ năm 2022. Chi phí trái tuyến nội trú các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh đề nghị thanh toán là 158 tỷ đồng, tăng 22% so với cùng kỳ năm 2022.

Các cơ sở khám, chữa bệnh kê thêm nhiều giường điều trị ngoài kế hoạch giường được giao trong khi nhân lực y tế, cơ sở vật chất trang thiết bị chưa được bổ sung, làm ảnh hưởng đến chất lượng khám và điều trị. Việc kê thêm nhiều giường bệnh và chỉ định rộng rãi bệnh nhân vào điều trị nội trú, kéo dài thời gian điều trị nội trú là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng quá tải bệnh viện và gia tăng chi phí khám, chữa bệnh.

Nhiều vấn đề đáng quan tâm

Chính sách thông tuyến huyện và điều trị nội trú tuyến tỉnh trái tuyến hưởng quyền lợi nội trú đúng tuyến đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật cao nhưng cũng khiến chi phí gia tăng. Ảnh: Thành Chung

Mới đây, Đoàn giám sát Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có buổi làm việc với Ủy ban nhân dân tỉnh. Một trong những nội dung làm việc là thực hiện đánh giá tình hình quản lý sử dụng dự toán nguồn quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế… Tại cuộc làm việc, nhìn nhận về nguy cơ vượt dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Đoàn giám sát cho rằng chủ yếu là do khách quan, song đồng thời cũng chỉ rõ những vấn đề tồn tại đáng lưu ý, có tính chất mâu thuẫn với sự phát triển của dịch vụ kỹ thuật.

Một là, chi phí bình quân chung một lượt điều trị ở Nghệ An là 861.209 đồng/lượt, cao hơn bình quân chung của cả nước là 765.186 đồng/lượt. Cụ thể:

Chi phí bình quân bệnh án ở các bệnh viện tại tỉnh Nghệ An cao hơn bình quân chung của cả nước. Đồ hoạ: Hữu Quân

Hai là, các chỉ số khám, chữa bệnh của tỉnh Nghệ An luôn cao hơn bình quân chung toàn quốc. Cụ thể:

Tỷ lệ chỉ định vào điều trị nội trú và ngày điều trị bình quân tại Nghệ An cao hơn bình quân chung của cả nước. Đồ hoạ: Hữu Quân

Ba là, có sự bất cập trong công tác mua sắm thuốc chữa bệnh thông qua đấu thầu khi so sánh giá trúng thầu giữa Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh. Với cùng một loại thuốc, một hãng dược song thuốc mà cơ sở khám, chữa bệnh mua có hàm lượng cao hơn Sở Y tế mua một ít nhưng giá lại cao hơn gấp nhiều lần… Qua việc mua sắm thuốc chữa bệnh cho thấy tỷ lệ người dân mắc bệnh đái tháo đường cao hơn cả nước rất nhiều.

Qua xem xét bệnh án cho thấy những số liệu đáng lưu ý. Đó là có trên 73.900 người điều trị ngoại trú có mắc từ 10 bệnh trở lên; có tới 732.579 người điều trị nội trú có mắc từ 5 bệnh trở lên. Chúng ta cần xem xét lại thực chất các hồ sơ bệnh án để chấn chỉnh. Ngoài ra, cũng cần thành lập tổ liên ngành để kiểm tra vấn đề chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; vấn đề số lượng bệnh nhân chuyển tuyến lên tuyến Trung ương là rất lớn (năm 2022 khoảng 400.000 bệnh nhân, chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến Trung ương là 694 tỷ đồng). Những con số này liệu có phải đang phản ánh chất lượng y tế, sức khoẻ của người dân Nghệ An?

Ông Nguyễn Đức Hòa - Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Một trong những giải pháp để phòng, chống tình trạng lạm dụng, lợi dụng Quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả là đẩy mạnh chuyển đổi số trong y tế nhằm phát hiện các bệnh nhân đi khám nhiều lần. Ảnh: Thành Chung

Đoàn giám sát cũng nêu rõ: Các cơ sở đang có xu hướng tăng chỉ định các dịch vụ y tế để tăng nguồn thu, đảm bảo chi trả tiền lương cho cán bộ, nhân viên, dẫn đến việc chỉ định rộng rãi các dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt là tăng chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng và các dịch vụ kỹ thuật.

Phải có những giải pháp căn cơ

Để ngăn chặn nguy cơ vượt dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, ông Nguyễn Văn Cường - Phó Chủ tịch chuyên trách Hội đồng Quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị: Tỉnh Nghệ An tiếp tục chỉ đạo tốt việc khai thác, quản lý hiệu quả Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện việc giao tự chủ tài chính cho các cơ sở khám, chữa bệnh theo lộ trình hợp lý; chỉ đạo tốt công tác đấu thầu vật tư, thuốc tại các cơ sở y tế đúng quy định; chỉ đạo các ban, ngành tăng cường kiểm tra, thanh tra, tổ chức kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh ngoài giờ hành chính để đánh giá việc tiếp nhận bệnh nhân vào điều trị nội trú; tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

Đồng chí Nguyễn Văn Cường - Phó Chủ tịch chuyên trách Hội đồng Quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị: Tỉnh Nghệ An tiếp tục chỉ đạo tốt việc khai thác, quản lý hiệu quả Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Ảnh: Thành Chung

Tiếp thu ý kiến từ Đoàn giám sát, Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bùi Đình Long cũng đề nghị Đoàn giám sát kiến nghị với Chính phủ ban hành hệ thống chính sách đồng bộ, phù hợp với thực tiễn. Đơn cử, cần đánh giá thực tế giữa việc thu bảo hiểm y tế và quyền lợi được hưởng, chính sách thông tuyến; nghiên cứu việc giao Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và phương thức thanh toán nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh; cần có sự điều chỉnh về mặt chính sách sao cho đội ngũ cán bộ có thể chuyên chú thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, muốn lạm dụng và lợi dụng không thể thực hiện được.

Để ngăn chặn nguy cơ vượt dự toán chi, tỉnh Nghệ An và liên ngành Bảo hiểm xã hội - Y tế đã, đang và sẽ chỉ đạo cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện nghiêm túc các quy chế chuyên môn trong khám và điều trị để tiết kiệm nguồn kinh phí khám, chữa bệnh; làm việc với các cơ sở khám, chữa bệnh gia tăng chi phí khám, chữa bệnh trong quý I/2023 để có các giải pháp kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh trong năm 2023 nhằm điều chỉnh các chỉ số khám, chữa bệnh về tiệm cận chỉ số bình quân chung các bệnh viện cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa trên toàn quốc; gắn trách nhiệm thủ trưởng các cơ sở khám, chữa bệnh trong việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn.

Đồng chí Bùi Đình Long - Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An nêu ý kiến: Cần có sự điều chỉnh về mặt chính sách sao cho đội ngũ cán bộ có thể chuyên chú thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, muốn lạm dụng và lợi dụng không thể thực hiện được. Ảnh: Thành Chung

Bảo hiểm xã hội Nghệ An cần tăng cường công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy trình của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nhất là tập trung kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám, chữa bệnh có cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý, không đúng quy định; tăng cường công tác thông tin, truyền thông về quyền lợi và trách nhiệm của tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế./.