Эффективный «фильтр» в оценке медицинского страхования

(Baonghean) – Информационная система оценки медицинского страхования была внедрена Министерством социального обеспечения Вьетнама 1 июля 2016 года и является эффективным инструментом поддержки для мониторинга и предупреждения нестандартных проблем, предоставляя медицинским учреждениям информацию для улучшения и обеспечения прав пациентов. На сегодняшний день провинция Нгеан считается одной из ведущих провинций по эффективному внедрению этой системы.

Было обнаружено много нарушений.

После более чем года работы, охватывающей 541 учреждение медицинского обследования и лечения (2017 г.), информационная система оценки медицинского страхования в Нгеане «выявила» множество необоснованных расходов на медицинское обследование и лечение, признаки наживы за счет фонда медицинского страхования со стороны самих пользователей карт медицинского страхования в контексте все более «открытых» полисов медицинского страхования.

Среди них есть много типичных случаев правонарушений, выявленных и предупрежденных системой, что помогает сотрудникам социального страхования своевременно вмешиваться, например, 4 случая подачи заявлений на получение поддельных свидетельств о рождении, свидетельств о рождении и изменения времени рождения для получения пособий по беременности и родам, выявленные не так давно в округах Куи-Хоп, Тхань-Чыонг и До-Лыонг.

В частности, 2 из 4 упомянутых выше нарушений произошли в округе Куи-Хоп. Дело Тхи Ле (родившейся в 1990 году) относится к акционерной компании Phu Quy Stone and Mineral. В документах по выплате пособий по беременности и родам Тхи Ле указано, что Ле родила 3 ​​апреля 2017 года в медицинском центре коммуны Чау-Куонг округа Куи-Хоп.

Однако, проверив данные программного обеспечения портала приема данных информационной системы оценки медицинского страхования, оценщик обнаружил, что на самом деле Тхай Тхи Ле родила в Северо-Западной региональной больнице общего профиля 1 марта 2017 года.

Сотрудники социального страхования, проверенные в медицинском пункте коммуны Чау Куонг, и медицинский пункт коммуны признали: Ле не рожала в медицинском пункте коммуны 3 апреля 2017 года; свидетельство о рождении № 09, книга № 01/2017, выданное медицинским пунктом коммуны Тхай Тхи Ле, которая родила 3 ​​апреля 2017 года, является поддельным и не соответствует правилам.

Сотрудники провинциального отдела медицинского страхования и оценки социального страхования проводят оценку системы. Фото: Фуок Ань

Ранее информационная система оценки медицинского страхования эффективно поддерживала сотрудников, проводящих оценку, вызывая опасения и вопросы по поводу многочисленных медицинских карт пациентов, созданных в медицинском центре коммуны Туонг Сон (Ань Сон). Данные на портале оценки показали, что ряд пациентов постоянно обращались за медицинским обследованием и лечением, но утверждали, что никогда не посещали этот медицинский центр.

На основании этого признака сотрудники службы социального страхования менее чем за 3 месяца (с начала апреля по 21 июня 2017 года) проверили около 1300 списков заявок на оплату медицинской страховки в медицинском центре Туонг Сон и определили, что этот центр создал 153 списка расходов на медицинские обследования и лечение, а также рецептов без учета реальных пациентов.

Инцидент шокировал общественность. Начальнику медицинского пункта коммуны Туонг Сон впоследствии было вынесено дисциплинарное предупреждение, а остальным пяти сотрудникам пункта также был объявлен выговор. Сумма нарушения также была полностью возмещена.

Кроме того, благодаря информационной системе оценки медицинского страхования отрасль социального страхования быстро обнаружила и отказалась выплачивать многие записи из-за неверной информации в карте медицинского страхования, неверных размеров льгот, дублирующихся запросов на оплату или рецептов на лекарства, медицинские принадлежности и технические услуги, выходящие за рамки льгот по медицинскому страхованию, а также неверного кодирования общих категорий...

Кроме того, подключение и обмен данными также помогают выявлять и подсчитывать множество «записей» о количестве медицинских осмотров пациентов медицинского страхования. В среднем, г-н Тран Хюй Х. обращался в больницу 207 раз, сумма, выплаченная из фонда медицинского страхования, составила более 36,2 млн донгов; г-н Нгуен Хю Н. прошел 149 медицинских осмотров, сумма, выплаченная из фонда медицинского страхования, составила до 70 млн донгов. Оба постоянно проживают в городе Винь.

Быстро и эффективно

Приведённые выше примеры отчасти демонстрируют практическую эффективность информационной системы оценки медицинского страхования. Известно, что это первый случай в сфере социального страхования, когда информационно-технологический сервис синхронно взаимодействует со всей системой здравоохранения.

Согласно проекту, система включает в себя три компонента: систему приема заявок на оплату медицинской страховки; систему оценки медицинской страховки; систему общего списка. В частности, для системы оценки медицинской страховки программное обеспечение для оценки имеет функцию обнаружения ошибок, «фильтруя» ошибки в файле заявок на оплату медицинского обследования и лечения в соответствии с системой. Программное обеспечение разработано с учетом статистических функций для определения индивидуальных или общих ошибок, чтобы вносить соответствующие коррективы.

Схема информационной системы оценки медицинского страхования.

Г-н Фан Дуй Кыонг, заместитель начальника отдела оценки медицинского страхования Департамента социального страхования провинции Нгеан, отметил, что количество оценщиков во всей провинции составляет всего около 100 человек, при этом объём работы очень велик. Поэтому создание информационной системы оценки медицинского страхования стало оптимальным решением для управления медицинскими обследованиями и лечением, а также для оплаты расходов на них, обеспечивая удобство, прозрачность и прозрачность управления фондом медицинского страхования. С момента внедрения системы работа стала выполняться гладко и быстро. Если бы всё это выполнялось вручную, как раньше, это потребовало бы много времени и человеческих ресурсов.

Г-н Фан Дуй Кыонг сообщил, что провинция Нгеан является третьей в стране по количеству учреждений, подключенных к системе; первой в стране по темпам передачи в систему записей о медицинских обследованиях и лечении; и первой в стране по внедрению единых процедур оплаты и взаиморасчетов с медицинскими обследованиями и лечебными учреждениями.

Информационная система оценки медицинского страхования также приносит много пользы населению. Это позволит сократить административные процедуры и время, необходимое для медицинского обследования и лечения. Благодаря обновлению Министерством здравоохранения результатов анализов в каждом файле на портале данных, пациенты, переведенные в другие учреждения, не будут иметь дублирующихся показаний к тестам и параклиническим исследованиям. Медицинские учреждения, проводящие обследование и лечение, могут использовать историю болезни пациента и результаты анализов для вынесения верных показаний; одновременно с этим, контролировать и предотвращать случаи нецелевого использования средств фонда медицинского страхования; сокращать время на обобщение и подготовку отчетов в соответствии с нормативными актами Министерства здравоохранения и Министерства финансов...

Информационная система оценки медицинского страхования считается большим шагом вперёд в сфере социального страхования. Заместитель генерального директора Вьетнамского управления социального страхования г-н Фам Лыонг Сон подтвердил, что функционирование информационной системы оценки медицинского страхования обеспечивает гласность и прозрачность при проведении медицинского обследования и лечения.

«Эта открытость и прозрачность находит отражение в том, что система позволяет медицинскому персоналу и органам социального страхования получать доступ к информации и отслеживать её. Сектор здравоохранения и социальное страхование должны эффективно использовать этот инструмент для обслуживания пациентов, обеспечивая их наилучшие интересы». Заместитель генерального директора Вьетнамского управления социального страхования также отметил, что для удовлетворения практических потребностей система оценки должна постоянно обновляться и совершенствоваться, стремясь к обеспечению справедливости и повышению эффективности не только для населения, но и для организаций, реализующих систему.

Фуок Ань