第 25 部分：维护治疗以及应做和应避免的事情

1.维护处理：

+ 如果患者清醒并能进食，则继续照常进食。

+ 如果无法进食（呕吐、不耐受等）：静脉输注10%葡萄糖，剂量为1500-200毫升/24小时（150-200克葡萄糖），直至血浆葡萄糖浓度在数小时后恢复正常。请勿给予高剂量，因为身体每小时最多只能耐受1.5克葡萄糖。

+ 血糖监测通常基于降糖药物（胰岛素，降糖磺胺......）的半衰期，治疗必须超过降糖药物的作用持续时间。

+ 特别针对老年患者、冠状动脉疾病、高血压检查心电图。

值得做的事

立即处理

无需等待血糖结果

直接静脉泵

葡萄糖≥20%

胰高血糖素

后续跟进

老年患者心电图

需要避免的事情

病史记录时间过长

等待血糖结果

静脉滴注

葡萄糖≤10%

遇到困难时冷静下来

不追踪

未进行心电图检查

2.治疗病因：

2.1. 关于糖尿病患者：

+ 明确出现的情况：错过进餐、食用含糖量低的食物、胰岛素过量、过度运动却忘记补充能量。与可能增强降血糖磺胺类药物疗效的药物合用

+ 需要更改治疗说明：

- 改变或减少胰岛素剂量、降糖磺胺剂量。

- 适当调整每餐碳水化合物的能量组成。

- 调整进餐时间，应在正餐之间添加零食。

+ 不应为 70 岁以上的患者开具磺胺类降糖药，尤其是半衰期很长的药物（氯磺丙脲）。

+ 肾脏和肝脏衰竭（对降血糖药物的敏感性增加）。

+ 联合使用几种药物可以增强降血糖药物的效果，或者减少药物的每日剂量。

+ 60岁以上的糖尿病患者不宜采用理想血糖平衡标准。

+ 应注意因夜间低血糖而导致早晨继发性高血糖的Somogyi现象。

2.2. 引起低血糖的疾病的治疗：

- 胰岛素分泌型胰腺肿瘤：手术治疗，二氮嗪（口服或静脉注射）300-1200毫克/天+利尿剂。奥曲肽皮下注射100-600毫克/天。化疗方案为链脲佐菌素-5氟尿嘧啶。抗低血糖治疗包括输注葡萄糖，并辅以善宁治疗。

- 胰腺外胰岛素分泌肿瘤：手术、用葡萄糖输注治疗低血糖（困难）、用间歇脉动泵持续皮下输注胰高血糖素。

- 接受胃绕道手术的患者：向患者及其家属普及低血糖的症状和治疗方法。家中常备胰高血糖素和高渗葡萄糖。将膳食分成等量的份量。减少快速吸收的糖分。选择富含蛋白质和碳水化合物的食物。

第八条 条款

+ 有必要对糖尿病患者及其亲属进行有关低血糖以及如何处理低血糖的教育。

+ 低血糖必须立即就地治疗，并在患者转院前采取一切可能的措施。切勿等待血糖结果。

+ 注意某些药物合用时的降血糖作用。

+ 避免认为“糖是糖尿病患者的敌人”。

+ “不要吃东西，不要使用降血糖药，如果你使用降血糖药，你必须吃东西”的座右铭应该适用于所有糖尿病患者。/。

C. 糖尿病患者的慢性并发症：

糖尿病慢性损害分为大血管损害和小血管损害两种。

1.大血管损伤：

- 脑血管病：弥漫性脑动脉粥样硬化、高血压导致中风。糖尿病患者中风发生率较非糖尿病患者高2-4倍。糖尿病性中风的一个重要特点是多发性脑梗塞，易复发，造成残疾甚至死亡。

- 冠状动脉疾病：弥漫性冠状动脉纤维化，伴有自主神经损伤，导致糖尿病患者出现先兆冠状动脉疾病或心肌梗死，但无心绞痛等典型临床表现。先兆糖尿病或心肌梗死患者可能仅感到疲倦、低血压，甚至死亡。这是糖尿病患者应注意的一个特征。

- 肢体血管疾病：弥漫性纤维化伴随高凝状态，导致缺血、栓塞和肢体坏死。与周围神经损伤一起，肢体血管疾病是美国截肢和致残的主要原因。

2.小​​血管损伤：

- 糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变分为多个级别：非增生性、增生前期、增生性、视网膜出血和渗出，并增加患白内障的风险，最终导致失明。糖尿病视网膜病变在2型糖尿病患者中占比21-36%，影响视力的风险为6-13%（根据IDF 2005）。

- 糖尿病肾病：肾小球纤维化导致糖尿病肾病，最早出现微量白蛋白（肾脏疾病的开始），随后出现巨量白蛋白（实际肾脏疾病）。如果不及时治疗，将逐渐进展为不同程度的肾衰竭。肾脏疾病约占糖尿病患者的20-30%（根据IDF 2005）。

- 周围神经病变：周围神经损伤会导致感觉异常、麻木、感觉丧失、调节能力丧失、体位性低血压、足部畸形、溃疡和坏疽，是美国截肢的主要原因。

- 自主神经病变：副交感神经受损导致心率加快，肠麻痹导致便秘和稀便交替出现。膀胱神经受损导致排尿困难，尿潴留导致感染……

阮文焕医生（义安内分泌医院院长）