事件发生后，卫生部指示省综合医院更换用于透析的RO水系统。

义安省卫生厅领导通报人工肾透析医疗事故。图片来源：PV

透析水被污染了！

8月5日下午，在乂安省卫生厅就乂安综合医院血液透析过程中发生的医疗事故召开的新闻发布会上，负责对乂安综合医院血液透析反渗透水样进行检测的河内职业健康与环境研究所负责人表示，在检测的三份水样中，3号水样（取自反渗透水管末端）细菌含量较高。结论是，该水样已被细菌污染，细菌含量超标。

记者向卫生厅和省总医院领导提问。图片来源：PV

白梅医院人工肾科主任阮友勇医生补充道：“透析使用的RO水是超纯水，但不是无菌水。当RO水系统出现弯道时，就会形成牙菌斑，使细菌得以生存和繁殖。”

“两年前和平省发生的透析事件是由化学物质引起的，而这里的透析事件是由被细菌污染的水引起的，”Dung 先生比较道。

RO水系统快速测试结果 图片：PV

发布会上，多名与会记者要求河内职业健康与环境研究所、卫生部和义安综合医院提供检测结果。义安综合医院一位代表表示，“他们会稍后提供”。

根据8月1日事发后友谊总医院快速水样检测结果，符合“软水硬度不符合”的标准。

有定期清洁吗？

阮友勇博士在新闻发布会上通报了这一消息。图片来源：PV

阮友勇医生在新闻发布会上还表示：“白梅医院负责协助、指导和指导省级综合医院，而不是合作伙伴，也不是被雇佣或聘用。只有当义安省综合医院提出请求时，白梅医院才会派人前往。每年，义安省综合医院都会提出1-2次请求。”

Dung医生补充道：“根据卫生部规定，血液透析系统必须每3个月检查和清洁一次。特别是白梅医院，每月检查和清洁一次。6月23日，在义安综合医院的最新一次支援行动中，白梅医院的专家也警告了此次事件的风险，并建议更换已折叠并使用了5年的反渗透水管系统。但这家医院没有采纳。”

越南义安综合友谊医院院长阮文香承认，他已经收到了上述警告，但据阮文香院长介绍，“事故发生时，医院还没有来得及更换管道。”
“此次事故发生后，我们将更换整个管道系统，以确保安全。”Huong先生说。

阮友勇医生表示，根据卫生部规定，透析系统每3个月需要维护和清洁一次。图片来源：PV

针对这一问题，在新闻发布会上，记者要求友谊总医院提供记录和最新的RO水检测结果，但医院方面尚未回应。

个人责任不明确

义安省卫生厅厅长杨廷正副教授表示，义安省综合医院的透析系统在满足所有安全标准后，将获准恢复运行。图片：PV

义安省卫生厅厅长杨廷政副教授表示，此次事件的责任在于友谊总医院院长。“卫生厅领导将考虑是否采取纪律处分。如果情况严重到需要纪律处分的程度，卫生厅将成立纪律委员会，召开会议并提交省人民委员会决定。至于医院下属各部门和个人的责任，卫生厅将指派医院院长进行审议。”杨廷政先生说道。

发布会上，记者再次提出疑问：此次事件中，10名患者病情恶化，这10名患者均只在3/21的机器上进行透析。这说明，在首批事件发生后，肾泌尿透析科值班团队继续使用发生事件的机器为患者进行透析。同时，这也表明，7月30日当天，至少有3名患者在接受透析。如果这3台机器当时暂时停止使用，事件是否就不会那么严重？这里的医生应该承担什么责任？

针对这一问题，有关负责人仅列举了透析患者可能出现的20种不良反应，并未具体说明医生和护士对患者安全的责任。

新闻发布会结束时，义安省卫生厅代表表示：“卫生厅将指导省综合医院将原有的反渗透水管系统更换为直饮水管系统。待综合医院问题彻底解决，检测结果达标稳定后，卫生厅将允许该院的透析系统恢复运行。”

针对此次事件，8月2日，乂安省人民委员会已发出文件，责成乂安省卫生厅责成对整个血液透析流程进行审查，准确查明上述事件的原因，彻底落实解决方案，确保省综合医院血液透析系统恢复运行前的绝对安全；对违反规定的组织和个人，依法严肃处理。