和平透析事故：化学残留量高出260倍

专家结论显示，和平透析事故水样中氟化物含量超标260倍。

化学残留量高出260倍

5月28日上午，在发生严重医疗事故之前，Quoc前往医院履行已签订的合同。Quoc和Son按照合同要求检查了物资的数量、质量和设计。

Quoc随后更换了滤材，清洗了两片旧滤膜，更换了两片新滤膜，并对过滤柱进行了操作和维修。接下来，被告关闭了透析机入口处的阀门，并在2小时内对透析机供水管道系统进行了消毒。

最后，Quoc 将剩余的水全部排干，用水泵将新的 RO 水泵入管道，连续冲洗 2 个小时，再次冲洗水龙头头，并像以前一样重新连接电线。

当天下午6点半左右，郭某打电话给孙某，告知维修保养工作已经完成，但孙某不在场，于是他叫重症监护室的护士杜氏叶锁上了水房的门。孙某表示，设备运转正常，明天会签署交接记录。

5月29日早上7点左右，重症监护室和血透室的护士启动了净水系统。

接下来，黄功良医生对符合透析条件的患者进行检查，并确认护士已完成各项程序后，为每位患者安排了透析。

上午8点15分左右，18名患者正在接受透析治疗时，发生了一起事故。

侦查期间，公安部刑事科学研究所成立了专门工作组，对血液透析患者使用的仪器设备进行了重新检查。

鉴定结论显示，这里采集并送入10号和13号透析机的水样pH值非常低，电导率非常高，Floura含量分别超出允许水平245倍和260倍。

警方对嫌疑人执行了逮捕令。

逮捕3名嫌疑人

据报道，6月22日，针对造成8人死亡的肾透析事故，和平省警方发出起诉决定，并签发逮捕令，暂时拘留3名犯罪嫌疑人。

其中，裴孟国（31岁，北宁市居民，陈英水处理有限公司董事长）因违反职业规则，被控过失杀人罪。

陈文山（27岁，居住于和平市，和平综合医院医疗设备用品部官员）因不负责任造成严重后果罪被起诉。

黄功良（31岁，居住于河内市国威县，和平省综合医院重症监护室-人工肾科医生）因违反医疗规定而被起诉。

根据初步调查结果，2017年4月底，陈文山直接到医院水处理室检查，发现2号RO净水器启动器损坏。

Son提出更换材料，并得到批准。被告直接与Thien Son制药股份公司讨论了维修保养需求以及产品报价。

5月25日，医院与天山公司签订合同，为该单位提供修复RO水过滤系统2号的材料。

同日，该公司与裴孟国董事长Tram Anh水处理有限公司签订了合同，负责向和平综合医院销售、安装和更换RO滤芯2号。

发生透析事故的和平省立综合医院

粗心、不负责任

警方查明，裴孟国因疏忽大意，在清理后忘记将两端的水排入透析机，导致化学残留物残留在通往透析机的水管中。尽管无法确定水是否符合标准，但裴孟国仍然将其交给陈文山使用。

孙某方面虽然具备专业资格，也知道上述设备在使用前必须经过安全检测，但至今未进行检测，未以书面形式移交，也未对实际的维护和维修工作进行检查，只是通知了透析患者重症监护室的护士。

至于黄公良医生，尽管未收到维修工作的书面交接，也不清楚2号反渗透水源是否达标，却仍然允许患者进行透析。被告的行为缺乏责任感，严重违反了医疗检查和治疗规定。

据巴解组织