Examen et traitement de l'assurance maladie : « Faire de la publicité pour la tête de chèvre, vendre de la viande de chien »

(Baonghean) - De nombreux hôpitaux non publics, de nombreuses cliniques privéesne garantit pas la qualité du personnel médical, des médecins ou des installations, mais compte néanmoins un nombre énorme de patients.La question est de savoir si la qualité des examens et des traitements médicaux est garantie et proportionnelle aux coûts payés par la caisse d’assurance maladie et payés directement par la population ou non ?

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« Pendez la tête du mouton mais vendez de la viande de chien »

Il est indéniable qu’en promouvant la socialisation des soins de santé, Nghe An dispose de beaucoup plus d’hôpitaux et de cliniques dotés de bonnes installations et d’équipements.

L'hôpital Thanh An Saigon est évalué par le Département de la santé et de l'assurance sociale (SI) de la province de Nghe An comme disposant de bonnes installations, d'équipements et de machines pour assurer l'examen et le traitement médicaux ; et est sous contrat avec l'agence d'assurance sociale pour examiner et traiter l'assurance maladie.

Il fut un temps où cette adresse était un lieu privilégié pour les examens et les traitements médicaux. Mais au fil du temps, le nombre de personnes venant pour des examens et des traitements a progressivement diminué. Cependant, de 2012 à 2015, le coût des examens et des traitements couverts par l'assurance maladie a toujours dépassé un seuil assez élevé (en 2012, il a dépassé 4 milliards de VND, en 2013, 6 milliards de VND, en 2014, et au cours des deux premiers trimestres de 2015, il a dépassé près de 6 milliards de VND).

En novembre 2015, dans la dépêche officielle n° 3568/BHXH-GĐBHYT, le Département provincial de l'assurance sociale a clairement indiqué que l'hôpital Thanh An Saigon avait dépassé le fonds pendant de nombreuses années consécutives ; payé des services techniques non conformes à la réglementation ; la situation du personnel médical examinant et traitant les patients dans les dossiers médicaux et les infirmières n'ayant pas d'expertise spécialisée ; les procédures juridiques incomplètes...

L'hôpital général Minh Hong et l'hôpital ophtalmologique Nghe An partagent le même centre d'examen et de traitement médical.

Début 2016, l'hôpital Thanh An Saigon a connu des retards de paiement de plusieurs mois pour ses employés. Le pic de la situation a été atteint début août 2016, lorsque l'équipe de médecins et d'infirmières a cessé de travailler ensemble, perturbant les examens et les traitements médicaux. De ce fait, les services de santé et d'assurance sociale ont dû consacrer beaucoup de temps à la résolution de la situation, allant même jusqu'à réévaluer leur capacité à organiser les examens et les traitements médicaux afin de décider de la poursuite ou non du contrat d'assurance maladie. Des questions de financement et de ressources humaines professionnelles ont été soulevées.

S'adressant aux journalistes, le Dr Nguyen Van Tong, directeur général de l'hôpital Thanh An de Saigon, a déclaré : « À l'heure actuelle, l'hôpital est globalement stable, tant en termes de personnel que de finances. Les patients sont revenus consulter un médecin, même si leur nombre reste limité. » Cependant, le Dr Tong et le directeur adjoint chargé de l'administration de l'hôpital ont refusé de fournir des informations sur l'équipe médicale et les soins dispensés dans les services, ainsi que sur les données détaillées relatives aux examens et aux traitements médicaux.

Pendant que le Dr Tong parlait aux journalistes, un incident s'est produit : des personnes se sont rendues au bureau du directeur pour protester contre la détention délibérée de patients par l'hôpital, ne leur permettant pas d'être transférés vers d'autres hôpitaux même s'ils n'avaient pas les conditions pour un traitement (selon la famille du patient) ; le médecin de garde n'était pas attentif, a même négligé d'être présent à la clinique, obligeant les patients à faire des allers-retours pour demander de nombreux soins, à attendre et à perdre du temps...

Salle d'attente de l'hôpital général de Thanh An

Selon le Dr Tong, le patient (habitant le quartier de Le Loi, ville de Vinh - PV) est atteint d'un cancer et a dû se rendre à l'hôpital Bach Mai pour y être soigné. Il souhaite désormais se rendre dans un hôpital provincial pour poursuivre ses soins, mais le médecin traitant n'a pas donné son accord. « Le médecin de garde n'est pas présent à la clinique, car il pourrait subir une intervention chirurgicale. Veuillez patienter un instant… » a expliqué le Dr Tong au patient. Cet incident a mis en lumière le manque de ressources humaines à l'hôpital Thanh An Saigon.

Situé à quelques centaines de mètres de l'hôpital Thanh An de Saigon, l'hôpital général Nguyen Minh Hong a accueilli très peu de patients pour des examens et des traitements médicaux ces dernières années. Il est arrivé que des organisations et des particuliers, en désaccord avec ces examens et traitements, transfèrent leur carte d'assurance maladie à d'autres hôpitaux.

Français Cependant, de 2012 à aujourd'hui, l'hôpital général Nguyen Minh Hong a toujours utilisé plus que le Fonds d'assurance maladie (en 2012, il a dépassé 1,1 milliard de VND, en 2013, il a dépassé 2,9 milliards de VND, en 2014, il a dépassé près de 1,9 milliard de VND, et au cours des 9 premiers mois de 2015, il a dépassé près de 3,5 milliards de VND). En décembre 2015, dans la dépêche officielle 3759/BHXH-GĐBHYT, l'assurance sociale provinciale a souligné une série de lacunes ici, comme la commande généralisée de tests et de tests paracliniques ; de nombreux types de tests étaient commandés plusieurs fois, mensuellement, de manière massive, et non en fonction de l'état spécifique du patient...

Français Selon le Dr Nguyen Xuan Loan, directeur de l'hôpital général Nguyen Minh Hong, depuis l'ouverture de la ligne conformément à la circulaire 40, le nombre d'examens et de traitements médicaux a augmenté, en particulier pour les patients à plusieurs niveaux dans la province (au cours des 8 premiers mois de 2015, il y a eu 6 300 examens et traitements médicaux initiaux ; mais au cours des 8 premiers mois de 2016, ce nombre a augmenté à plus de 18 500 examens et traitements médicaux). L'observation montre que l'hôpital général Nguyen Minh Hong a actuellement « réservé » la moitié de ses chambres à l'hôpital ophtalmologique de Nghe An.

Lorsqu'on lui a demandé si la concession d'espace affecterait la qualité des examens et des traitements des patients, le Dr Nguyen Xuan Loan a répondu que l'hôpital ophtalmologique de Nghe An avait été autorisé à s'installer temporairement ici (environ 5 à 6 ans) grâce à l'avis du Comité populaire provincial ; et, en réalité, cela n'a aucune incidence sur les examens et les traitements. Cependant, selon le Dr Loan, l'hôpital général Nguyen Minh Hong ne dispose plus de service de chirurgie et se transforme progressivement en établissement de soins pour les patients atteints de cancer…

Dans la province, outre les hôpitaux privés, il existe deux autres cliniques générales dans la ville de Hoang Mai (les cliniques générales de Hong Tung et de Quang Khoi), conventionnées par l'Agence de sécurité sociale pour assurer les examens et les traitements médicaux. Concernant les installations et les équipements, la clinique générale de Quang Khoi a bénéficié d'investissements conséquents, tandis que celle de Hong Tung ne garantit pas la qualité. Concernant le personnel médical et les médecins de ces cliniques, selon le responsable, la liste des inscrits est complète, mais la qualité n'est pas garantie.

Les gens attendent pour effectuer des examens médicaux à la clinique générale de Quang Khoi.

Malgré ces infrastructures et ces ressources humaines, la clinique générale de Quang Khoi a réalisé 18 596 examens et traitements médicaux au cours des six premiers mois de l'année ; la clinique générale de Hong Tung, 5 916. De plus, étant donné leur nature même de clinique, ces établissements ne proposent pas de soins hospitaliers ; lorsqu'un patient a besoin d'un traitement, il doit être transféré au centre médical de Hoang Mai Town ou à un niveau supérieur, ce qui oblige le patient et l'assurance maladie à payer à nouveau pour les mêmes symptômes cliniques !

Assouplissement des travaux d’inspection et de test ?

Depuis de nombreuses années, l'Agence d'assurance sociale, en évaluant les examens et les traitements médicaux, souligne que l'un des principaux problèmes des hôpitaux et des cliniques réside dans la surutilisation des services techniques, qui prescrit aux patients de nombreux examens inutiles, sans tenir compte de l'état réel de la maladie pour bénéficier des fonds de l'assurance maladie. L'Agence d'assurance sociale est donc intervenue et a proposé des solutions préventives ; de nombreux hôpitaux ont vu une partie de leurs frais d'examens et de traitements médicaux déduits de leur assurance maladie.

Comme l'a expliqué le Dr Pham Gia Van, directeur adjoint de la Sécurité sociale provinciale, les dispositions de la loi n'autorisent pas les organismes de sécurité sociale à procéder à des inspections, des examens et à traiter les infractions. Par conséquent, face à des signes d'infraction, nous devons nous appuyer sur le secteur de la santé ; quant aux organismes de sécurité sociale, outre la mise en place de systèmes de surveillance, nous nous efforçons d'optimiser leurs activités d'inspection et d'évaluation.

Clinique générale Hong Tung (ville de Hoang Mai).

Français En fait, l'article 41 de la loi sur l'assurance maladie adoptée par l'Assemblée nationale le 14 novembre 2008 stipule spécifiquement les responsabilités des organismes d'assurance maladie, telles que : Gérer et utiliser les fonds d'assurance maladie ; Signer des contrats d'examen médical et de traitement d'assurance maladie avec des établissements d'examen médical et de traitement ; payer les frais d'examen médical et de traitement d'assurance maladie ; Vérifier la qualité de l'examen médical et du traitement ; évaluer l'assurance maladie ; protéger les droits des participants à l'assurance maladie ; résoudre les recommandations, les plaintes et les dénonciations concernant les régimes d'assurance maladie selon l'autorité ; appliquer les technologies de l'information dans la gestion de l'assurance maladie, construire un système national de base de données sur l'assurance maladie...

Dans l'article 29, la loi sur l'assurance maladie stipule également clairement l'évaluation de l'assurance maladie : Vérification des procédures d'examen médical et de traitement dans le cadre de l'assurance maladie ; Vérification et évaluation de la prescription de traitement, de l'utilisation de médicaments, de produits chimiques, de fournitures médicales, d'équipements et de services techniques médicaux pour les patients ; Vérification et détermination des coûts de l'examen médical et du traitement dans le cadre de l'assurance maladie ; L'évaluation de l'assurance maladie doit garantir l'exactitude, la publicité et la transparence ; Les organismes d'assurance maladie effectuent l'évaluation de l'assurance maladie et sont légalement responsables des résultats de l'évaluation.

Est-il vrai que l’assurance sociale de Nghe An n’a pas rempli correctement son rôle ou a été laxiste dans l’évaluation de l’assurance maladie, conduisant à la situation ci-dessus ?

Qu'a fait l'équipe d'inspection spécialisée du ministère de la Santé ? D'après l'enquête, pendant de nombreuses années, le ministère de la Santé n'a ordonné la création d'une équipe d'inspection des prix des services d'examen et de traitement médicaux et des ressources humaines dans les hôpitaux non publics qu'une seule fois (en mai 2015). En réalité, l'équipe n'a inspecté que quatre hôpitaux : les hôpitaux généraux de Thai An, de Cua Dong, de Phu Dien et de Thanh An Saigon. Dans ces quatre hôpitaux, seules quelques violations des conditions de ressources humaines ont été constatées (amende totale de 26 millions de VND).

Rappelons l'histoire de signatures falsifiées sur des documents d'examen survenue à l'hôpital général Thanh An de Saigon en 2015 (la caisse d'assurance sociale provinciale a récupéré plus de 64 millions de VND) avec un représentant de l'Inspection de la Santé. Selon cet inspecteur, il a eu connaissance de l'incident, mais n'a pas vu la caisse d'assurance sociale transférer le dossier. En réalité, le coût d'un échantillon de test est de 200 000 VND ; ce montant de plus de 64 millions de VND correspond à des centaines d'échantillons et de dossiers. Lorsqu'un échantillon de test présente un problème de falsification, ces centaines de dossiers sont-ils garantis ? Pourquoi l'Inspection de la Santé était-elle au courant de l'affaire, mais n'a-t-elle pas recommandé aux responsables d'inspecter et de vérifier ? Selon cette personne, l'Inspection de la Santé a beaucoup de travail à faire. De plus, concernant cet incident, les responsables du service n'ont pas vu les responsables du service diriger l'inspection et les clarifications !

La situation d'abus et de profitabilité de la caisse d'assurance maladie a également été clairement dénoncée par la Sécurité sociale vietnamienne dans la dépêche officielle n° 3358/BHXH-CSYT (relative à la rectification des travaux d'évaluation de l'assurance maladie au cours des six derniers mois de 2016, envoyée aux organismes affiliés). Parmi les nombreuses mesures préventives, la Sécurité sociale vietnamienne a demandé aux organismes affiliés de se coordonner avec le ministère de la Santé pour constituer une équipe d'inspection interdisciplinaire chargée d'inspecter tous les établissements d'examen et de traitement médicaux présentant des signes d'abus de la caisse d'assurance maladie, une augmentation anormale des coûts des examens et des traitements, et une augmentation de la fréquence des examens et des traitements médicaux. Après inspection, recouvrer résolument les frais d'examen et de traitement médicaux utilisés en violation de la réglementation. En cas d'infraction grave et systématique, le dossier sera transmis à la police pour enquête.

Groupe PV