Nghe An : Risque de dépassement de 1 700 milliards de VND du fonds d'assurance maladie

(Baonghean) - Au premier trimestre 2017, les établissements d'examen et de traitement médicaux de Nghe An ont demandé à l'Assurance sociale de payer plus de 700 milliards de VND dans le cadre du régime d'assurance maladie, soit une augmentation de 75% par rapport à la même période de l'année dernière.

En 2016, Nghe An se classait au deuxième rang national en termes de dépassement des fonds de la Caisse d'assurance maladie (CAM). Malgré les nombreuses mesures correctives mises en œuvre à tous les niveaux et secteurs, ce dépassement de fonds reste préoccupant. L'Assurance sociale de Nghe An prévoit que si la tendance à l'utilisation des fonds se poursuit, en 2017, les dépenses totales prévues par les établissements d'examen et de traitement médicaux dépasseront 3 500 milliards de VND, soit un dépassement d'environ 1 700 milliards de VND.

Au premier trimestre 2017, les établissements de soins et d'examens médicaux de Nghe An ont demandé à l'Assurance sociale de prendre en charge plus de 700 milliards de VND au titre de l'assurance maladie, soit une augmentation de 75 % par rapport à la même période l'an dernier. L'Assurance sociale de Nghe An prévoit que si la tendance à l'utilisation des fonds se poursuit, en 2017, les dépenses totales proposées par les établissements de soins et d'examens médicaux atteindront plus de 3 500 milliards de VND, dépassant le fonds d'environ 1 700 milliards de VND. Dans le même temps, l'excédent de fonds estimé de Nghe An n'est que de 800 milliards de VND. Pourquoi ce dépassement du fonds d'assurance maladie à Nghe An ne montre-t-il aucun signe de ralentissement ?

Les « patients » consultent le médecin plus de 20 fois par mois

La Caisse d'assurance sociale de Nghe An estime que l'une des raisons du dépassement des fonds de l'assurance maladie réside encore dans les abus, voire dans des signes de profits excessifs de la part des patients et des établissements médicaux. Cette situation est constatée depuis 2016.

Le personnel de l'hôpital général de Vinh guide les patients dans la prise de leur tension artérielle. Photo : PV

Selon les données de la Caisse d'assurance maladie de Nghe An, 65 % des patients ayant bénéficié d'examens médicaux et de traitements au premier trimestre 2017 ont subi deux examens médicaux ou plus. Un grand nombre d'entre eux ne souffraient pas de maladies chroniques et ont bénéficié d'examens de suivi selon les rendez-vous. Certains patients ont subi des examens médicaux si fréquemment que la Caisse d'assurance maladie de Nghe An les a classés par zone, comme par exemple : Tran Huu Hoang, code de carte d'assurance maladie CC1404017975862, a subi 62 examens médicaux ; Nguyen Huu Nhuan, code de carte d'assurance maladie CC1404017944904, a subi 57 examens médicaux ; Trinh Hong Thang, code de carte d'assurance maladie CC1404017958857, a subi 29 examens médicaux… On estime qu'en moyenne, chaque mois, certaines personnes se soumettent à des examens médicaux plus de 20 fois !

Un autre phénomène d'abus de fonds concerne les cas de cartes d'assurance maladie pour les personnes démunies, car elles sont considérées comme des « ménages pauvres » malgré des revenus moyens, voire élevés. Certaines familles ont des enfants qui travaillent et disposent de revenus stables, mais séparent néanmoins leur enregistrement de foyer afin que leurs parents soient « reconnus » comme des « ménages pauvres » ou « quasi-pauvres ».

En ce qui concerne les installations d'examen et de traitement médicaux, la Caisse d'assurance sociale de Nghe An a énuméré les « astuces » d'abus du fonds d'assurance maladie telles que : assigner sans discernement des patients à un traitement hospitalier, mais lorsque les inspecteurs de la Caisse d'assurance sociale sont venus vérifier, de nombreux patients étaient absents ; effectuer des services techniques au-delà de leurs capacités ; assigner des services techniques inutiles ; facturer des prix incorrects pour des services techniques ;... La Caisse d'assurance sociale de Nghe An a refusé de payer les frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie qui n'étaient pas conformes à la réglementation.

Certaines unités se sont vu refuser le paiement de dizaines de milliards de dongs. Au cours du premier semestre 2016, la Caisse d'assurance sociale de Nghe An a refusé de verser près de 52,6 milliards de dongs. Sur ce total, 34,3 milliards de dongs sont en attente d'avis de la Caisse d'assurance sociale vietnamienne.

Un rapport de synthèse de l'examen des patients hospitalisés bénéficiant d'une assurance maladie fourni par Nghe An Social Insurance.

Dépassement des fonds en raison de changements de mécanisme

En 2017, plusieurs articles de la loi sur l'assurance maladie ont été ajoutés et plusieurs dispositions de la loi modifiée sont entrées en vigueur, affectant la mise en œuvre de la politique d'assurance maladie dans la région. Ainsi, les assurés ont vu leurs prestations augmenter, notamment celles des personnes démunies, de 95 % à 100 %, ce qui a également contribué à l'augmentation des dépenses du fonds.

La structure de la carte d'assurance maladie à Nghe An se caractérise également par une forte proportion de bénéficiaires. Plus précisément, Nghe An compte actuellement plus de 2,4 millions de personnes affiliées à l'assurance maladie, mais seulement environ 300 000 personnes paient la prime la plus élevée (4,5 % du salaire mensuel), soit 12,5 % du nombre total de bénéficiaires. Les groupes de personnes payant des primes faibles et bénéficiant de prestations élevées, comme les pauvres, les personnes méritantes et les enfants, sont ceux qui ont le plus besoin d'examens et de soins médicaux.

Structure des groupes participant à l'assurance maladie à Nghe An divisée par niveau de prestations en avril 2017 (données fournies par l'assurance sociale de Nghe An).

Autre changement : le nouveau tarif des services médicaux, conformément à la circulaire n° 37 du ministère de la Santé et des Finances, a été structuré en tenant compte des coûts salariaux supplémentaires et est harmonisé pour les hôpitaux de même rang à l’échelle nationale. En 2016, seuls les établissements privés pourront appliquer ce nouveau tarif. L’analyse des données relatives aux paiements proposés au titre du régime d’assurance maladie des hôpitaux de la province au cours des trois premiers mois de l’année révèle une augmentation des coûts due à ces changements de prix de près de 178 milliards de VND. Cependant, cette augmentation des dépenses était anticipée et se justifie pleinement.

En 2017, Nghe An comptait huit unités autonomes de service public assurant des dépenses de fonctionnement régulières, notamment : l’hôpital général provincial de Nghe An, l’hôpital d’obstétrique et de pédiatrie de Nghe An, l’hôpital d’oncologie, l’hôpital d’endocrinologie, l’hôpital de réadaptation, l’hôpital général régional du Nord-Ouest, l’hôpital général régional du Sud-Ouest et l’hôpital général de la ville de Vinh. Le budget de l’État cessera de financer ces unités, qui dépensent environ 165 milliards de VND par an pour leurs activités de service, salaires compris. D’où proviennent les salaires des hôpitaux ? Des recettes des services et des coûts des cotisations d’assurance maladie. Le ratio entre ces deux sources de revenus est clairement différent, la majeure partie provenant des coûts d’assurance maladie. Hôpital général provincial de Nghe An : plus de 80 % des revenus proviennent des examens et traitements d’assurance maladie, Hôpital général de la ville de Vinh : plus de 95 % des revenus proviennent des examens et traitements d’assurance maladie…

Ainsi, une partie de l'augmentation des coûts liés à l'utilisation de l'assurance maladie provient de la mise en œuvre du mécanisme d'autonomie des hôpitaux publics, qui interrompt l'apport financier du budget de l'État. Ce coût est supporté par l'assurance maladie, et si la contribution de l'usager n'augmente pas, des dépenses accrues et des dépassements de budget sont inévitables.