Nghe An : Risque de dépassement de 1 700 milliards de VND du fonds d'assurance maladie

(Baonghean) - Au premier trimestre 2017, les établissements d'examen et de traitement médicaux de Nghe An ont demandé à l'Assurance sociale de payer plus de 700 milliards de VND dans le cadre du régime d'assurance maladie, soit une augmentation de 75% par rapport à la même période de l'année dernière.

En 2016, Nghe An s'est classée deuxième du pays en termes de dépassement des fonds de la Caisse d'assurance maladie (CAM). Malgré les nombreuses mesures correctives mises en œuvre à tous les niveaux et secteurs, le dépassement des fonds demeure préoccupant. L'Assurance sociale (AS) de Nghe An prévoit que si la tendance à l'utilisation des fonds se poursuit, en 2017, les dépenses totales prévues par les établissements d'examen et de traitement médicaux atteindront plus de 3 500 milliards de VND, soit un dépassement d'environ 1 700 milliards de VND.

Au premier trimestre 2017, les établissements de soins et d'examens médicaux de Nghe An ont demandé à la Sécurité sociale de verser plus de 700 milliards de VND au titre de l'assurance maladie, soit une augmentation de 75 % par rapport à la même période l'an dernier. La Sécurité sociale de Nghe An prévoit que si le taux d'utilisation des fonds se maintient, en 2017, les dépenses totales demandées par les établissements de soins et d'examens médicaux atteindront plus de 3 500 milliards de VND, dépassant le fonds d'environ 1 700 milliards de VND. Dans le même temps, l'excédent de fonds estimé à Nghe An n'est que de 800 milliards de VND. Pourquoi le dépassement du fonds d'assurance maladie à Nghe An ne montre-t-il aucun signe de ralentissement ?

Les « patients » vont chez le médecin plus de 20 fois par mois

La Caisse d'assurance sociale de Nghe An a déterminé que l'une des raisons de l'excédent de la caisse d'assurance maladie résidait encore dans les abus, voire dans les profits abusifs de la part des patients et des établissements de soins et d'examens médicaux. Cette situation est constatée depuis 2016.

Le personnel de l'hôpital général de Vinh City guide les patients dans la mesure de leur tension artérielle. Photo : PV

Selon les statistiques de la Caisse d'Assurance Sociale de Nghe An, 65 % des patients ayant bénéficié d'examens médicaux et de traitements au premier trimestre 2017 y ont été soumis deux fois ou plus. Une grande partie d'entre eux ne souffraient pas de maladies chroniques et devaient se présenter à nouveau aux rendez-vous. Certains patients ont été soumis à un tel nombre d'examens que la Caisse d'Assurance Sociale de Nghe An a établi des zones de consultation, comme : Tran Huu Hoang, code de carte d'assurance maladie CC1404017975862, 62 fois ; Nguyen Huu Nhuan, code de carte d'assurance maladie CC1404017944904, 57 fois ; Trinh Hong Thang, code de carte d'assurance maladie CC1404017958857, 29 fois ; on estime qu'en moyenne, chaque mois, certaines personnes se soumettent à des examens plus de 20 fois !

Un autre phénomène d'abus de fonds concerne les cartes d'assurance maladie attribuées aux personnes démunies, car elles sont considérées comme des « ménages pauvres » malgré des revenus moyens, voire élevés. Certaines familles ont des enfants qui travaillent et ont des revenus stables, mais qui dissocient néanmoins leur enregistrement de foyer afin que leurs parents soient « reconnus » comme « ménages pauvres » ou « ménages quasi pauvres ».

En ce qui concerne les installations d'examen et de traitement médicaux, la Caisse d'assurance sociale de Nghe An a énuméré les « astuces » d'abus du fonds d'assurance maladie telles que : assigner sans discernement des patients à un traitement hospitalier, mais lorsque les inspecteurs de la Caisse d'assurance sociale sont venus vérifier, de nombreux patients étaient absents ; effectuer des services techniques au-delà de leurs capacités ; assigner des services techniques inutiles ; facturer des prix incorrects pour des services techniques ;... La Caisse d'assurance sociale de Nghe An a refusé de payer les frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie qui n'étaient pas conformes à la réglementation.

Certaines unités se sont vu refuser le paiement de dizaines de milliards de dongs. Au cours des six premiers mois de 2016, la Caisse d'assurance sociale de Nghe An a refusé de verser près de 52,6 milliards de dongs. Sur ce total, 34,3 milliards de dongs sont en attente d'avis de la Caisse d'assurance sociale vietnamienne.

Un rapport de synthèse de l'examen des patients hospitalisés de l'assurance maladie fournie par l'assurance sociale de Nghe An.

Dépassement des fonds dû au changement de mécanisme

En 2017, plusieurs articles de la loi sur l'assurance maladie ont été ajoutés et plusieurs dispositions de la loi modifiée sont entrées en vigueur, affectant la mise en œuvre des politiques d'assurance maladie dans la région. Ainsi, les assurés ont bénéficié de prestations accrues ; par exemple, la couverture des personnes démunies est passée de 95 % à 100 %, ce qui a également contribué à l'augmentation des dépenses du fonds.

La structure de la carte d'assurance maladie à Nghe An se caractérise également par une proportion importante de bénéficiaires. Plus précisément, Nghe An compte actuellement plus de 2,4 millions de personnes affiliées à l'assurance maladie, mais seulement environ 300 000 personnes paient la prime la plus élevée (4,5 % du salaire mensuel), soit 12,5 % du nombre total de bénéficiaires. Les groupes de personnes payant de faibles primes et recevant des prestations élevées, comme les pauvres, les personnes méritantes, les enfants, etc., sont ceux qui ont le plus besoin d'examens et de traitements médicaux.

Structure des groupes participant à l'assurance maladie à Nghe An divisée par niveau de prestations en avril 2017 (données fournies par l'assurance sociale de Nghe An).

Autre changement : le nouveau tarif des services médicaux, conformément à la circulaire n° 37 du ministère de la Santé et des Finances, a été structuré en tenant compte des coûts salariaux supplémentaires et est harmonisé pour les hôpitaux de même niveau à l'échelle nationale. En 2016, seuls les établissements privés pourront appliquer ce nouveau tarif. L'analyse des données de paiement proposées par le régime d'assurance maladie des hôpitaux de la province au cours des trois premiers mois de l'année révèle une augmentation des coûts due à ces changements de prix de près de 178 milliards de VND. Cependant, cette augmentation des dépenses était prévue à l'avance et est pleinement justifiée.

En 2017, Nghe An comptait également huit unités autonomes de service public assurant des dépenses de fonctionnement régulières, notamment : l’hôpital général provincial de Nghe An, l’hôpital d’obstétrique et de pédiatrie de Nghe An, l’hôpital d’oncologie, l’hôpital d’endocrinologie, l’hôpital de réadaptation, l’hôpital général régional du Nord-Ouest, l’hôpital général régional du Sud-Ouest et l’hôpital général de la ville de Vinh. Le budget de l’État cessera de financer ces unités, qui dépensent environ 165 milliards de VND par an pour leurs activités de service, salaires compris. D’où proviennent les salaires des hôpitaux ? Des recettes des services et des cotisations d’assurance maladie. Le ratio entre ces deux sources de revenus est clairement différent, principalement des dépenses d’assurance maladie. Hôpital général provincial de Nghe An : plus de 80 % des revenus proviennent des examens et des traitements de l’assurance maladie, Hôpital général de la ville de Vinh : plus de 95 % des revenus proviennent des examens et des traitements de l’assurance maladie…

Ainsi, une partie de l'augmentation des coûts liés à l'utilisation de la caisse d'assurance maladie provient du fait que les hôpitaux publics mettent en œuvre un mécanisme autonome, ce qui signifie que le budget de l'État cesse de verser de l'argent. Ce coût est supporté par la caisse d'assurance maladie, mais la contribution de l'usager n'augmente pas. L'augmentation des dépenses et le dépassement des fonds sont donc inévitables.