Le ministère de la Santé a ordonné à l'hôpital général provincial de remplacer le système d'approvisionnement en eau RO pour la dialyse après l'incident.

Les responsables du département de la Santé de Nghe An informent d'un incident médical survenu lors d'une dialyse rénale artificielle. Photo : PV

L'eau de dialyse est contaminée !

Lors de la conférence de presse organisée l'après-midi du 5 août par le Département de la Santé de Nghe An au sujet de l'incident médical de dialyse rénale artificielle survenu à l'Hôpital général de Nghe An, un représentant de l'Institut de santé au travail et de l'environnement de Hanoi – l'unité qui a effectué les tests des échantillons d'eau osmosée pour la dialyse à l'Hôpital général de Nghe An – a déclaré que sur les trois échantillons d'eau testés, le troisième (prélevé à l'extrémité de la conduite d'eau osmosée) présentait une quantité élevée de bactéries. La conclusion était que l'eau était contaminée par des bactéries dépassant le seuil.

Les journalistes ont posé des questions aux responsables du ministère de la Santé et de l'hôpital général provincial. Photo : PV

Le Dr Nguyen Huu Dung, chef du département des reins artificiels de l'hôpital Bach Mai, a ajouté : « L'eau osmosée utilisée pour la dialyse est de l'eau ultra-pure, mais pas stérile. Lorsque le système d'eau osmosée présente des coudes, des plaques se forment, permettant aux bactéries de survivre et de se multiplier. »

« L'incident de dialyse dans la province de Hoa Binh il y a deux ans a été causé par des produits chimiques, alors qu'ici, il a été causé par de l'eau contaminée par des bactéries », a comparé M. Dung.

Résultats rapides des tests du système d'eau RO Photo : PV

Lors de la conférence de presse, de nombreux journalistes présents ont demandé à l'Institut de santé au travail et de l'environnement de Hanoï, au Département de la santé et à l'hôpital général de Nghe An de leur fournir les résultats des tests. Un représentant de l'hôpital général de Nghe An a déclaré qu'ils les communiqueraient ultérieurement.

Selon les résultats des tests rapides d'échantillons d'eau effectués à l'hôpital général de Friendship après l'incident du 1er août, la norme « La dureté de l'eau douce n'est pas respectée » a été respectée.

Y a-t-il un nettoyage régulier ?

Le Dr Nguyen Huu Dung a informé la presse lors de la conférence de presse. Photo : PV

Français Également lors de la conférence de presse, le Dr Nguyen Huu Dung a déclaré : L'hôpital Bach Mai est chargé d'assister, de diriger et de guider l'hôpital général provincial, sans être un partenaire ni être embauché ou embauché. Ce n'est que lorsque l'hôpital général de Nghe An le demande que l'hôpital Bach Mai envoie du personnel. Chaque année, l'hôpital général de Nghe An le demande 1 à 2 fois.

Le Dr Dung a ajouté : « Conformément à la réglementation du ministère de la Santé, l'inspection et le nettoyage du système de dialyse rénale artificielle doivent être effectués tous les trois mois. À l'hôpital Bach Mai, en particulier, l'inspection et le nettoyage sont effectués une fois par mois. » Lors de la dernière visite de soutien à l'hôpital général de Nghe An, le 23 juin, les experts de l'hôpital Bach Mai ont également mis en garde contre le risque d'incident et suggéré de remplacer le système de conduites d'eau osmosée (qui est plié et utilisé depuis cinq ans). Cependant, cet hôpital n'a pas accepté.

M. Nguyen Van Huong, directeur de l'hôpital général de l'amitié de Nghe An, a admis avoir reçu l'avertissement ci-dessus, mais selon M. Huong, « l'hôpital n'avait pas eu le temps de remplacer la canalisation lorsque l'incident s'est produit ».
« Après cet incident, nous remplacerons l’ensemble du système de pipeline pour garantir la sécurité », a déclaré M. Huong.

Le Dr Nguyen Huu Dung a déclaré que, conformément à la réglementation du ministère de la Santé, le système de dialyse doit être entretenu et nettoyé une fois tous les trois mois. Photo : PV

Concernant cette question, lors de la conférence de presse, les journalistes ont demandé à l'hôpital général de fournir des dossiers et les derniers résultats des tests d'eau RO, mais l'hôpital n'a pas répondu.

La responsabilité personnelle n'est pas claire

Le professeur associé, Dr Duong Dinh Chinh, directeur du département de la santé de Nghe An, a déclaré que le système de dialyse de l'hôpital général de Nghe An sera à nouveau opérationnel lorsqu'il répondra à tous les critères de sécurité. Photo : PV

Le professeur associé, Dr Duong Dinh Chinh, directeur du département de la Santé de Nghe An, a déclaré que la responsabilité de l'incident incombait au directeur de l'Hôpital général de l'Amitié. « La décision de prendre ou non des mesures disciplinaires sera examinée par les responsables du département de la Santé. Si le niveau requis est tel, le département de la Santé constituera un conseil de discipline, se réunira et soumettra sa décision au Comité populaire provincial. Concernant la responsabilité des services et des personnes sous la direction de l'hôpital, le département de la Santé chargera le directeur de l'hôpital de se prononcer », a déclaré M. Chinh.

Lors de la conférence de presse, les journalistes ont soulevé la question suivante : lors de cet incident, dix patients ont été dialysés sur trois machines sur vingt-et-une. Cela montre qu'après les premiers incidents, l'équipe de garde du service de néphrologie-urologie-dialyse a continué à administrer des dialyses aux patients sur les machines concernées. Parallèlement, cela montre également que le 30 juillet, au moins trois patients devaient être dialysés. L'incident aurait-il pu être moins grave si ces trois machines avaient été temporairement suspendues ? Quelle est la responsabilité des médecins dans ce cas ?

En réponse à cette question, les responsables chargés de répondre n’ont énuméré que 20 effets indésirables possibles chez les personnes sous dialyse et n’ont pas abordé les responsabilités spécifiques des médecins et des infirmières en matière de sécurité des patients.

À l'issue de la conférence de presse, un représentant du Département de la Santé de Nghe An a déclaré : « Il demandera à l'Hôpital général provincial de remplacer l'ancien système de canalisation d'eau par un système de canalisation d'eau potable. Lorsque les causes à l'Hôpital général seront définitivement résolues et que les résultats des analyses seront conformes et stables, le Département de la Santé autorisera la remise en service du système de dialyse. »

Concernant cet incident, le 2 août, le Comité populaire de la province de Nghe An a publié un document chargeant le Département de la santé de Nghe An de diriger l'examen de l'ensemble du processus d'hémodialyse pour déterminer avec précision la cause de l'incident ci-dessus, mettre en œuvre de manière approfondie des solutions et assurer une sécurité absolue avant que le système d'hémodialyse de l'hôpital général provincial ne reprenne ses activités ; traiter strictement les organisations et les individus en cas de violations conformément à la loi.