Le ministère de la Santé a ordonné à l'hôpital général provincial de remplacer le système d'eau RO pour la dialyse après l'incident.

Les responsables du ministère de la Santé de Nghe An informent d'un incident médical survenu lors d'une dialyse rénale artificielle. Photo : PV

L'eau de dialyse est contaminée !

Lors de la conférence de presse organisée le 5 août après-midi par le Département de la Santé de Nghe An au sujet de l'incident médical survenu lors d'une hémodialyse à l'Hôpital général de Nghe An, un représentant de l'Institut de santé au travail et de l'environnement de Hanoi – l'unité chargée des analyses d'échantillons d'eau osmosée pour l'hémodialyse à l'Hôpital général de Nghe An – a déclaré que sur les trois échantillons d'eau analysés, le troisième (prélevé à l'extrémité de la canalisation d'eau osmosée) présentait une forte concentration bactérienne. Il en a été conclu que l'eau était contaminée par des bactéries dépassant le seuil.

Les journalistes ont posé des questions aux responsables du ministère de la Santé et de l'hôpital général provincial. Photo : PV

Le Dr Nguyen Huu Dung, chef du service des reins artificiels de l'hôpital Bach Mai, a ajouté : « L'eau osmosée utilisée pour la dialyse est de l'eau ultra-pure, mais pas stérile. Lorsque le système d'osmose inverse présente des coudes, des plaques se forment, favorisant la survie et la prolifération des bactéries. »

« L'incident de dialyse survenu dans la province de Hoa Binh il y a deux ans a été causé par des produits chimiques, alors qu'ici, il a été causé par de l'eau contaminée par des bactéries », a comparé M. Dung.

Résultats rapides des tests du système d'eau RO Photo : PV

Lors de la conférence de presse, de nombreux journalistes présents ont demandé à l'Institut de santé au travail et de l'environnement de Hanoï, au Département de la santé et à l'hôpital général de Nghe An de leur fournir les résultats des tests. Un représentant de l'hôpital général de Nghe An a déclaré qu'ils les communiqueraient ultérieurement.

Selon les résultats des tests rapides d'échantillons d'eau effectués à l'hôpital général de Friendship après l'incident du 1er août, la norme « La dureté de l'eau douce n'est pas respectée » a été respectée.

Y a-t-il un nettoyage régulier ?

Le Dr Nguyen Huu Dung a informé la presse lors de la conférence de presse. Photo : PV

Lors de la conférence de presse, le Dr Nguyen Huu Dung a déclaré : « L'hôpital Bach Mai est chargé d'assister, de diriger et de guider l'hôpital général provincial, sans être un partenaire ni un mandataire. Il n'envoie du personnel que sur demande de l'hôpital général de Nghe An. Chaque année, l'hôpital général de Nghe An en fait la demande une à deux fois. »

Le Dr Dung a ajouté : « Conformément à la réglementation du ministère de la Santé, l'inspection et le nettoyage du système d'hémodialyse doivent être effectués tous les trois mois. À l'hôpital Bach Mai, en particulier, l'inspection et le nettoyage sont mensuels. » Lors de la dernière visite de soutien à l'hôpital général de Nghe An, le 23 juin, les experts de l'hôpital Bach Mai ont également mis en garde contre le risque d'incident et suggéré de remplacer le système de canalisation d'eau osmosée (plié et utilisé depuis cinq ans). Mais cet hôpital n'a pas accepté.

M. Nguyen Van Huong, directeur de l'hôpital général de l'amitié de Nghe An, a admis avoir reçu l'avertissement ci-dessus, mais selon M. Huong, « l'hôpital n'avait pas eu le temps de remplacer la canalisation lorsque l'incident s'est produit ».
« Après cet incident, nous remplacerons l’ensemble du système de pipeline pour garantir la sécurité », a déclaré M. Huong.

Le Dr Nguyen Huu Dung a déclaré que, conformément à la réglementation du ministère de la Santé, le système de dialyse doit être entretenu et nettoyé tous les trois mois. Photo : PV

Concernant cette question, lors de la conférence de presse, les journalistes ont demandé à l'hôpital général de l'Amitié de fournir des dossiers et les derniers résultats des tests d'eau RO, mais l'hôpital n'a pas répondu.

La responsabilité personnelle n'est pas claire

Le professeur associé, Dr Duong Dinh Chinh, directeur du département de la Santé de Nghe An, a déclaré que le système de dialyse de l'hôpital général de Nghe An pourra à nouveau fonctionner lorsqu'il répondra à tous les critères de sécurité. Photo : PV

Le professeur associé, Dr Duong Dinh Chinh, directeur du département de la Santé de Nghe An, a déclaré que la responsabilité de l'incident incombe au directeur de l'Hôpital général de l'Amitié. « La direction du département de la Santé examinera s'il convient de prendre des mesures disciplinaires. Si le niveau requis l'exige, le département de la Santé constituera un conseil de discipline, se réunira et soumettra sa décision au Comité populaire provincial. Concernant la responsabilité des services et des personnes sous la direction de l'hôpital, le département de la Santé chargera le directeur de l'hôpital de se prononcer », a déclaré M. Chinh.

Lors de la conférence de presse, les journalistes ont de nouveau soulevé la question : lors de cet incident, dix patients ont été dialysés sur trois des vingt-et-un appareils. Cela montre qu'après les premiers incidents, l'équipe de garde du service de néphrologie-urologie-dialyse a continué à administrer des dialyses aux patients sur les appareils concernés. Parallèlement, cela montre également que le 30 juillet, au moins trois patients devaient être dialysés. L'incident aurait-il pu être moins grave si ces trois appareils avaient été temporairement suspendus ? Quelle est la responsabilité des médecins dans ce cas ?

En réponse à cette question, les responsables n’ont énuméré que 20 effets indésirables possibles chez les personnes sous dialyse et n’ont pas abordé les responsabilités spécifiques des médecins et des infirmières en matière de sécurité des patients.

À l'issue de la conférence de presse, le représentant du Département de la Santé de Nghe An a déclaré : « Il demandera à l'hôpital général provincial de remplacer l'ancien système de canalisation d'eau osmosée par un système de canalisation d'eau potable. Une fois les causes du problème résolues à l'hôpital général et les résultats des analyses conformes et stables, le Département de la Santé autorisera la remise en service du système de dialyse. »

Concernant cet incident, le 2 août, le Comité populaire de la province de Nghe An a publié un document chargeant le Département de la santé de Nghe An de diriger l'examen de l'ensemble du processus d'hémodialyse pour déterminer avec précision la cause de l'incident ci-dessus, mettre en œuvre de manière approfondie des solutions et assurer une sécurité absolue avant que le système d'hémodialyse de l'hôpital général provincial ne reprenne ses activités ; traiter strictement les organisations et les individus en cas de violation conformément à la loi.