Accident de dialyse à Hoa Binh : résidus chimiques 260 fois plus élevés

Les conclusions des experts montrent que l'échantillon d'eau prélevé lors de l'accident de dialyse à Hoa Binh présente une teneur en fluorure 260 fois supérieure au niveau autorisé.

Les résidus chimiques sont 260 fois plus élevés

Le matin du 28 mai, avant le grave incident médical, Quoc s'est rendu à l'hôpital pour exécuter le contrat. Quoc et Son ont vérifié la quantité, la qualité et la conception des matériaux conformément au contrat.

Quoc a procédé au remplacement du matériau filtrant, au nettoyage des deux anciennes membranes filtrantes, au remplacement des deux nouvelles, ainsi qu'à l'exploitation et à la réparation des colonnes filtrantes. Ensuite, le défendeur a fermé les vannes d'entrée de l'appareil de dialyse et stérilisé le système d'alimentation en eau de l'appareil en deux heures.

Finalement, Quoc a vidé toute l'eau restante, a utilisé une pompe pour pomper de l'eau RO neuve dans le tuyau pour le laver en continu pendant 2 heures, a vidé à nouveau la tête du robinet, puis a reconnecté le fil comme avant.

Vers 18 h 30 le même jour, Quoc a appelé Son pour l'informer que les réparations et l'entretien étaient terminés. Mais Son n'était pas là. Il a donc appelé Do Thi Diep, une infirmière de l'unité de soins intensifs, pour qu'elle verrouille la porte de la salle d'eau. Son a indiqué que l'équipement fonctionnait normalement et qu'il signerait le procès-verbal de remise des clés le lendemain.

Vers 7 heures du matin, le 29 mai, les infirmières de l'unité de soins intensifs et de l'unité d'hémodialyse ont mis en marche le système de filtration de l'eau.

Ensuite, le Dr Hoang Cong Luong, après avoir examiné les patients éligibles à la dialyse et constaté que les infirmières avaient terminé les procédures, a donné l'ordre de dialyse à chaque patient.

Vers 8h15, alors que 18 patients recevaient un traitement de dialyse, un incident s'est produit.

Au cours de l'enquête, l'Institut des sciences criminelles du ministère de la Sécurité publique a créé un groupe de travail spécial pour réexaminer les machines utilisées pour servir les patients pendant l'hémodialyse.

Les résultats de l'évaluation montrent que les échantillons d'eau collectés ici et introduits dans les machines de dialyse n° 10 et n° 13 ont des niveaux de pH très bas, une conductivité très élevée et une teneur en farine 245 et 260 fois supérieure au niveau autorisé.

La police a exécuté des mandats d'arrêt contre les suspects.

Arrestation de 3 suspects

Comme indiqué, le 22 juin, suite à l'accident de dialyse rénale qui a tué 8 personnes, la police provinciale de Hoa Binh a émis une décision de poursuivre et d'exécuter un mandat d'arrêt pour détenir temporairement trois suspects.

Parmi eux, Bui Manh Quoc (31 ans, résidant à Bac Ninh City, directeur de Tram Anh Water Treatment Company Limited) a été poursuivi pour le crime d'homicide involontaire en raison de la violation des règles professionnelles.

Tran Van Son (27 ans, résidant dans la ville de Hoa Binh, officier du département des équipements et fournitures médicales - Hôpital général de Hoa Binh) a été poursuivi pour le crime de manque de responsabilité ayant entraîné de graves conséquences.

Hoang Cong Luong (31 ans, résidant à Quoc Oai, Hanoi, médecin du département de soins intensifs - unité de rein artificiel, hôpital général provincial de Hoa Binh) a été poursuivi pour le délit de violation des réglementations sur les traitements médicaux.

Selon les premiers résultats de l'enquête, fin avril 2017, Tran Van Son s'est rendu directement dans la salle de traitement de l'eau de l'hôpital pour vérifier et a découvert que le système de filtration d'eau RO n° 2 avait un démarreur cassé.

Son a proposé de remplacer les matériaux, ce qui a été approuvé. Le défendeur a discuté directement avec Thien Son Pharmaceutical Joint Stock Company des besoins de réparation et d'entretien, ainsi que du devis du produit.

Le 25 mai, l'hôpital a signé un contrat avec la société Thien Son pour fournir du matériel pour réparer le système de filtration d'eau RO n° 2 de l'unité.

Le même jour, cette société a signé un contrat avec Tram Anh Water Treatment Company Limited, dirigée par Bui Manh Quoc, pour vendre, installer et remplacer le matériau filtrant RO n° 2 à l'hôpital général de Hoa Binh.

Hôpital général provincial de Hoa Binh, où l'accident de dialyse s'est produit

Insouciant, irresponsable

La police a constaté que, par négligence, Bui Manh Quoc avait oublié de vider l'eau des deux côtés de la machine après le nettoyage, laissant des résidus chimiques dans les conduites d'eau alimentant l'appareil de dialyse. Bien que l'on ignore si l'eau était conforme aux normes, Quoc l'a tout de même remise à Tran Van Son.

De son côté, bien qu'il ait eu des qualifications professionnelles et qu'il ait su que l'équipement devait être testé pour la sécurité avant d'être mis en service, il ne l'avait pas encore testé, ne l'avait pas encore remis par écrit et n'avait pas encore vérifié les travaux d'entretien et de réparation réels, mais avait averti l'infirmière du service de soins intensifs pour les patients dialysés.

Concernant le Dr Hoang Cong Luong, bien qu'il n'ait pas reçu de reçu écrit des travaux de réparation et qu'il ne sache pas si la source d'eau osmosée n° 2 était conforme aux normes, il a néanmoins autorisé les patients à subir une dialyse. Les agissements du défendeur ont démontré un manque de responsabilité et une grave violation de la réglementation relative aux examens et traitements médicaux.

Selon l'OLP