义安省寻求解决方案，避免超出医疗检查和治疗的预计费用健康保险

现状与风险

根据社会保障乂安省：2023年第一季度，全省医疗保险体检治疗总人次为1309588人次，同比增长42.54%（位居全国第四位）。医疗保险机构向社保机构申请赔付金额为10260亿越南盾，同比增长32.21%（位居全国第三位）。全省医疗保险体检治疗频次为1.55次/卡，比2022年同期增长55%（1.0次/卡）。

与地区和全国指标相比，今年第一季度，该省平均医疗检查和治疗费用为861,209越南盾/次，高于全国平均水平（765,186越南盾/次）和地区平均水平（715,707越南盾/次）。住院治疗率为13.78％，比2022年同期增长3.8％，是全国（9.71％）的1.41倍，也高于地区（11.15％）。平均治疗天数为6.97天，比2022年同期减少1.7％，高于全国（6.3天），高于地区（6.5天）。

新冠疫情爆发后，就诊人数大幅增加。图片：相关文件

在此期间，省级医疗机构的超范围住院诊疗人数为33,181人次，比2022年同期增长55％。省级医疗机构拟支付的超范围住院诊疗费用为1,580亿越南盾，比2022年同期增长22％。与住院总人数相比，超范围患者比例较高的医疗保险诊疗机构是义安传统医院（98％）；义安康复医院（93％）；义安眼科医院（81％）。

医疗机构新增诊疗床位超计划，医护人员、设施设备未能得到补充，影响诊疗质量。新增病床、大量住院治疗、延长住院时间是导致医院超负荷运转、医疗成本增加的原因之一。

此外，患者多次就诊数量有所增加。监测系统统计显示，许多医疗机构持医保卡就诊人数每天/每周/每月多次，存在持医保卡集体（同一村、村）到指定区域外就诊的现象……一些医疗机构没有认真落实医保卡与有效带照片身份证件的核对、在接诊门口核对就诊记录等制度，未发现滥用医保卡、违规多次就诊的情况。

省社保局通过对各科室病人的核查发现，存在着前来照顾病人的亲属也成为病人的情况（传统医院、康复医院）；存在医院在医疗站组织体检，然后派车送病人到医院接受手术的情况。通过对荣市18家医疗检查和治疗机构办公时间和办公时间以外的住院病人进行核查发现，一些医院的病人缺勤率很高。

此外，传统医学、康复、放疗等日间治疗的实施落实不够到位，2023年第一季度，接受日间治疗的患者人数仅占传统医学和康复治疗总患者人数的21.4%。

另一方面，落实自费机制，为增加收入，医疗机构倾向于增加技术服务类处方，尤其是增加检验和辅助临床类处方。与此同时，药品费用占总费用20%以下的诊疗人次为414137人次，占诊疗人次的36.6%。数据分析还显示，基层诊疗人次的增长速度与其他层级相比并不均衡，尤其是省级住院人次的增长速度。

义安省医疗行业大力推动先进技术发展，造福患者，也是导致医保费用高昂的客观原因。 图片：文件

义安省社会保险局副局长泰巴胜先生警告称：“2023年第一季度，如果不采取有效控制措施，高达4万至5万亿越南盾的预算将会化为乌有。问题在于，社会保险和医疗卫生两个部门必须采取有力措施，找到克服和预防导致这一突然上涨的主观原因的方法。”

根本解决方案：合理、合乎逻辑、合法

会议旨在寻找有效管理医疗保险基金、省级社会保险和义安省卫生局重点分析了主客观原因，寻求根本有效的解决办法，严格控制、合理有效使用医疗保险基金，保障人民权益。据此认为，导致医疗保险费用上涨的客观原因是：义安省地大物博，人口众多（全国第四）；人民生活水平还比较低（特别是11个山区县镇），人口素质不高，患病率高；疾病模式复杂，特别是在新冠肺炎疫情之后；预防保健资源薄弱……

同时，我省团体医保卡结构医保受益率达95%至100%，高于全国其他省市平均水平。当地医疗卫生体系规模较为完备，并实行省级和中央两级专科化管理。民营医疗机构发展水平位居全国第四位……2016年以来，随着新医保政策（修改补充了《医疗保险法》若干条款）的出台，允许区级以上往来和省级以上住院患者享受省级以上住院待遇（自2021年1月1日起），为患者在省级以上住院创造了条件，从而提高了医保成本。

关于主观原因，乂安省卫生厅医务处副处长阮青玉医生表示：“部门已指示各医疗机构：接收患者并根据其病情进行适当的住院治疗；省级医疗机构负责在县级层面为患者提供建议和指导，以便他们获得合适的治疗。对于无需住院的患者，必须建立门诊或日间住院病历。然而，一些医疗机构在执行这些指示方面并未真正下定决心。”

关于药品在总治疗费用中所占比例过低的问题，义安省卫生厅副厅长陈明月药剂师指出，目前卫生部门存在不用药或少用药的现象。关于日间治疗的实施，存在一个问题：“县级患者在日间治疗后，到省级医院去哪里？”

义安省社会保险局与卫生厅签署了关于协调落实医疗保险政策和法律的条例，其中涉及完善医疗保险基金管理的内容。图片：Thanh Chung

基于合理合法的分析，义安省社会保险和医疗保险部门已提出有效控制医疗保险基金使用的根本措施，即：继续加强两个部门之间的协调和信息交流，及时处理事件、问题和突然增加的费用；加强部门间的监督、检查和审查，评估住院治疗患者的收治情况，发现和处理滥用医疗保险基金的案件。

推动利用信息技术核对医保卡，核对就诊记录，发现滥用医保卡、不按规定多次体检等情况；加强沟通，确保小病患者能在基层医疗机构就诊治疗；提高医疗机构对医保基金管理和合理使用的认识，落实负责人责任；指导医疗机构严格执行业务规程，收治符合病情的住院患者，并在区级层面对患者进行合理治疗的建议和指导。