Astuces courantes en matière de fraude à l'assurance maladie

Le déficit de la caisse d'assurance maladie est très grave. L'une des raisons de ce déficit est la fréquence et l'ampleur des fraudes à l'assurance maladie. Profitant de failles, certains individus ont tenté de tirer profit de l'assurance maladie, détournant d'importantes sommes d'argent. Ces pratiques touchent presque tous les types d'assurance, des assurés aux établissements médicaux.

En 2017, la Caisse d'assurance maladie a collecté 80 000 milliards de dongs, mais en a dépensé jusqu'à 85 000 milliards. Trente-huit provinces et villes ont enregistré une hausse des coûts des examens et traitements médicaux de plus de 40 % par rapport à la même période en 2016, certaines provinces ayant enregistré une augmentation de plus de 70 %, notamment : Kon Tum, Quang Tri, Binh Phuoc et Khanh Hoa. Quinze provinces ont enregistré une augmentation du nombre d'examens et traitements médicaux de plus de 20 %, notamment Binh Phuoc (42,4 %), Hau Giang (33 %) et Binh Duong (31,4 %).

En service depuis le 25 juin 2016, le Système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie (SIAM) révèle, grâce à des statistiques, que la fréquence des examens médicaux effectués avec la carte d'assurance maladie de nombreux patients révèle des signes de fraude à l'assurance maladie. Par exemple, au cours des cinq premiers mois de 2017, 2 769 personnes ont subi 50 examens médicaux ou plus dans 46 provinces et villes. La plupart des cas examinés dans quatre établissements médicaux ou plus concernent des ordonnances en double, des abus de médicaments et des procédures de réadaptation.

On a recensé 1 580 personnes soumises à des examens médicaux huit fois par mois dans de nombreux établissements médicaux. Certaines personnes ont subi 132 examens médicaux en huit mois, d'autres 70. De nombreux patients ont été traités simultanément dans deux hôpitaux, avant leur sortie de l'un, mais admis dans un autre. De nombreux cas de maladies très bénignes telles que maux de gorge, acné, éruptions cutanées et parodontites ont également nécessité une hospitalisation de trois à cinq jours.

À cela s'ajoute le problème des cartes d'assurance maladie empruntées pour consulter un médecin. Patients et personnel médical profitent de l'assurance maladie en récupérant les données des cartes de personnes ayant déménagé pour constituer des dossiers médicaux, détournant ainsi des dizaines de millions de dongs.

M. Phan Van Toan, directeur adjoint du département de l'assurance maladie du ministère de la Santé, a déclaré : « Le système a automatiquement détecté et rejeté plus de 10 % des demandes de paiement d'un montant de près de 3 000 milliards de VND en raison d'informations incorrectes sur l'assurance maladie. »

Le représentant de la Sécurité sociale du Vietnam a déclaré que la raison de l'augmentation des coûts des examens et des traitements de l'assurance maladie, en plus de l'augmentation des prix des services médicaux, est que de nombreux établissements médicaux ne respectent pas les normes prescrites, il existe de nombreuses lacunes dans les statistiques des paiements des services techniques, des ordres de services techniques en double, des abus d'ordres de test et un nombre accru de traitements hospitaliers et ambulatoires... De plus, en raison du coût élevé des lits d'hôpital, de nombreux établissements médicaux profitent de la prolongation du séjour hospitalier des patients.

Français La comparaison du Maître, Docteur Le Van Phuc - Chef adjoint du Département de la politique d'assurance maladie - Assurance sociale du Vietnam montre : « En 2016, lorsque le prix total des services médicaux n'avait pas été appliqué dans les localités, le fonds d'assurance maladie avait un déficit d'environ plus de 6 000 milliards de VND et en 2017, lorsque toutes les localités avaient appliqué ce prix des services médicaux, en 2017, le fonds d'assurance maladie a continué à avoir un déficit plus élevé qu'en 2016 ».

Du côté du personnel médical, ils ont profité de la situation pour récupérer les données de cartes de personnes ayant déménagé et créer de faux dossiers, détournant ainsi des dizaines de millions de dongs. À Vinh Long, un médecin a fabriqué 272 faux examens et traitements médicaux pour réclamer le paiement de plus de 49 millions de dongs.

Certains établissements médicaux ont divisé les services et les interventions chirurgicales afin de couvrir les coûts supplémentaires. En particulier, les prolongations d'hospitalisation ont entraîné une forte augmentation du coût de l'assurance maladie. Par exemple, la phacoémulsification nécessite une hospitalisation de deux jours, alors que certains hôpitaux autorisent une hospitalisation de sept à huit jours.

La prescription d'examens et d'imagerie diagnostique inutiles… sont des erreurs que le système d'information d'évaluation de l'assurance maladie détecte et refuse de prendre en charge. En particulier, le système a également détecté la situation des patients qui consultent le médecin plusieurs fois par jour, par mois, par an, et qui encaissent des dizaines de milliards de dongs au détriment de l'assurance maladie.

À compter du 1er janvier 2018, le Code pénal de 2015, modifié en 2017, entrera officiellement en vigueur. Il comprendra notamment des dispositions sur trois infractions liées à l'assurance sociale et à l'assurance maladie. Cette loi entrera en vigueur dans l'espoir de devenir un outil puissant pour renforcer les mesures et les sanctions et aider le secteur de l'assurance sociale à appliquer efficacement la loi, garantissant ainsi les droits des salariés et des assurés maladie.

M. Pham Luong Son, directeur général adjoint de la Sécurité sociale du Vietnam, a déclaré qu'il s'agissait également d'un des outils et d'un soutien pour les forces de police et de sécurité publique locale ainsi que pour la force d'inspection et d'examen du secteur de la Sécurité sociale afin de mieux accomplir les tâches et les objectifs fixés.

En ce qui concerne le secteur de la santé, la ministre Nguyen Thi Kim Tien a déclaré que dans les temps à venir, l'inspection et la supervision seront renforcées, puis l'inspection et le traitement strict des violations d'abus techniques, de profit de l'assurance maladie, et en même temps, les violations seront traitées si l'agence d'assurance sociale refuse d'effectuer des paiements raisonnables aux patients et aux hôpitaux.

La Sécurité sociale vietnamienne s'efforce également de développer un projet visant à modifier le processus d'évaluation. En 2018, elle s'efforcera d'assurer l'évaluation électronique de tous les dossiers à des fins de suivi, créant ainsi des conditions favorables et transparentes pour le paiement des examens et des soins médicaux.

« Grâce à l'évaluation électronique de l'Agence d'assurance sociale, réalisée au cours des quatre premiers mois de 2017, le système a automatiquement rejeté 3 000 milliards de VND sur les 17 000 milliards de VND demandés par les établissements médicaux. Il s'agit d'un outil efficace pour prévenir les abus et les profits excessifs liés à l'assurance maladie. Il garantit la publicité, la transparence et la détection rapide des signes et des abus de fonds d'assurance maladie », a ajouté M. Phan Dang Toan, directeur adjoint du département de l'assurance maladie du ministère de la Santé.