Le transfert vers un hôpital pour un examen médical et un traitement dans le cadre d'une assurance maladie est-il difficile ou facile ?
Les examens et traitements de l'assurance maladie (AM) ont facilité et réduit les coûts des examens et traitements médicaux. Cependant, de nombreuses personnes ont signalé des difficultés lors de leur transfert vers un hôpital de niveau supérieur dans le cadre de l'AM.
Est-il difficile ou facile de transférer d'hôpital pour bénéficier d'une assurance maladie ?
M. Nguyen Quoc T., du quartier Ben Thuy de la ville de Vinh, souffre de diabète depuis de nombreuses années. Il consulte donc régulièrement les établissements de santé de la ville de Vinh et l'hôpital général de Nghe An. Récemment, en raison de son âge avancé, M. T. a présenté des complications digestives, cardiaques, oculaires et auditives, entre autres. Sa famille souhaite le transférer à l'hôpital central pour examen et traitement, couvert par son assurance maladie. Cependant, sa famille a indiqué que son transfert à l'hôpital central n'était pas simple. Initialement, l'hôpital provincial avait affirmé que ses capacités lui permettaient de contrôler et de traiter les maladies dont M. T. est soigné, et qu'il n'était pas nécessaire de le transférer à un hôpital supérieur. L'hôpital a indiqué que si le patient était décidé à être transféré à l'hôpital central, il ne le refuserait pas, mais qu'il percevrait 60 % de sa couverture maladie, conformément aux réglementations du ministère de la Santé.
À l'instar du cas de M. T. mentionné précédemment, de nombreux habitants de certains districts de Nghe An ont indiqué qu'il était difficile de demander le transfert de patients couverts par l'assurance maladie des hôpitaux de district vers les hôpitaux provinciaux. Pour des raisons légitimes, les patients souhaitent toujours être examinés et traités dans des établissements médicaux de meilleure qualité et s'attendent à bénéficier du meilleur taux de remboursement de l'assurance maladie.
« Mais ce domaine doit être examiné avec franchise et objectivité. En effet, les établissements médicaux de la province ont correctement appliqué la réglementation conformément à la circulaire 37/2014/TT-BYT du 17 novembre 2014 du ministre de la Santé, qui régit l'inscription aux examens et traitements médicaux initiaux, ainsi que l'orientation vers ces examens et traitements au titre de l'assurance maladie. Les patients qui se rendent au niveau du district pour un examen et un traitement médicaux ou à un niveau inférieur sont transférés au niveau du district et bénéficient des prestations de l'assurance maladie : 100 %, 95 % et 80 %. En cas d'admission aux urgences, tout établissement médical a droit à un examen et un traitement appropriés », a expliqué Mme Le Thi Hoai Chung, directrice du ministère de la Santé.
Selon Mme Le Thi Hoai Chung, chaque année, le ministère de la Santé coordonne avec la Sécurité sociale provinciale les directives relatives au transfert des services d'examen et de traitement de l'assurance maladie dans la région afin d'offrir les meilleures conditions aux patients. Il doit notamment se conformer à la circulaire n° 37/2014/TT-BYT du 17 novembre 2014 du ministre de la Santé : « Les établissements d'examen et de traitement médicaux transfèrent les patients des niveaux inférieurs vers les niveaux supérieurs lorsque la maladie ne correspond pas aux capacités de diagnostic et de traitement, lorsque la liste technique de l'unité est adaptée ou lorsque la maladie est adaptée mais que l'unité ne dispose pas des conditions nécessaires pour le diagnostic et le traitement… ».
Selon les évaluations objectives de nombreuses personnes, ces dernières années, le système de santé à tous les niveaux de Nghe An s'est concentré sur l'amélioration des capacités des médecins et du personnel médical, l'achat d'équipements plus modernes pour les examens et traitements médicaux et la fourniture de bons examens et traitements médicaux conformément aux listes prescrites par le ministère de la Santé.
Lors de la discussion, le directeur de l'hôpital général de Vinh, Nguyen Hong Truong, a déclaré : « Chaque fois qu'un patient doit être transféré, l'hôpital doit l'expliquer en détail afin qu'il comprenne ses capacités de traitement et la réglementation de l'assurance maladie. Bien entendu, l'hôpital respecte la réglementation de l'assurance maladie et ne gêne ni ne complique la vie des patients. Le plus important est que chaque hôpital améliore ses capacités d'examen médical et de traitement, ainsi que sa qualité de service, afin que les patients soient satisfaits et puissent revenir à l'hôpital en cas de besoin. »
Si les maladies courantes peuvent être traitées dans des établissements médicaux de niveau inférieur, elles ne seront pas transférées vers les hôpitaux, ce qui représente un gaspillage et exerce une pression excessive sur les hôpitaux de niveau supérieur. C'est la difficulté de transférer les examens et les traitements de l'assurance maladie. Dans le système actuel, si ces maladies courantes sont traitées, les patients peuvent se rendre dans des hôpitaux de niveau supérieur pour des examens et des traitements sans avoir besoin d'être adressés par un hôpital de niveau inférieur, tout en bénéficiant d'une prise en charge de 60 % des coûts, conformément à la réglementation de l'assurance maladie. Lorsque les cas dépassent les capacités professionnelles, tous les établissements médicaux de la province décident de transférer le patient vers un hôpital de niveau supérieur. Il s'agit d'une réglementation obligatoire du secteur médical conformément à la loi, et cela relève également de la responsabilité et de la déontologie des médecins des établissements médicaux », a souligné Mme Le Thi Hoai Chung.
Continuer à améliorer la qualité des examens et des traitements médicaux
Le secteur mixte Santé-Assurance sociale de Nghe An dispose d'une réglementation prévoyant que certaines maladies dépassant les capacités professionnelles des hôpitaux de niveau inférieur sont transférées directement des centres de santé aux hôpitaux provinciaux, par exemple : cancer, hémodialyse périodique… Le 27 novembre 2024, l'Assemblée nationale a adopté la loi modifiant et complétant plusieurs articles de la loi sur l'assurance maladie. En conséquence, des dispositions supplémentaires ont été introduites pour permettre aux patients d'accéder aux services d'examen et de traitement de l'assurance maladie, tels que : examens et traitements médicaux à distance. Les patients diagnostiqués avec certaines maladies rares, maladies graves, maladies nécessitant une intervention chirurgicale ou utilisant des services de haute technologie, conformément à la liste des maladies et à la réglementation du ministère de la Santé, ont droit à une assurance maladie à 100 % et n'ont pas besoin de transférer les examens et traitements médicaux.
Actuellement, plus de 92 % de la population bénéficie d'une assurance maladie. Grâce aux innovations en matière d'examens et de traitements médicaux, les patients, en général comme les assurés, bénéficient de soins de meilleure qualité et de coûts réduits. Cependant, de nombreux établissements manquent récemment de médicaments et de fournitures pour les examens et les traitements médicaux. Il s'agit d'une difficulté courante dans le secteur de la santé à l'échelle nationale : certains médicaments et fournitures médicales ne trouvent pas preneur conformément à la réglementation. Le secteur de la santé cherche des solutions pour répondre à ce problème et faciliter l'accès aux examens et aux traitements médicaux de la population.
À Nghe An, on compte actuellement 531 établissements médicaux ayant signé des contrats d'assurance maladie. Parmi eux, un établissement central, 12 établissements provinciaux, 59 établissements de district (dont 34 établissements non publics, dont 16 hôpitaux et 18 polycliniques) et 459 établissements communaux d'examen et de traitement.
Le système d'examen et de traitement médicaux du secteur de la santé de Nghe An s'est développé de manière relativement complète, tant dans les domaines généraux que spécialisés, en termes d'expertise technique et d'établissements médicaux non publics de pointe du pays. La province compte deux hôpitaux : l'hôpital général de Nghe An, l'hôpital de l'amitié et l'hôpital d'oncologie, qui constitue la référence provinciale en matière d'examen et de traitement médicaux généraux, ainsi que 25 spécialités reconnues par le ministère de la Santé comme étant la référence dans la région du Centre-Nord en chirurgie, médecine interne, obstétrique et oncologie. La province de Nghe An compte plus de 190 000 établissements techniques agréés par les autorités compétentes.
Le réseau d'unités centrales et satellites du secteur de la santé de Nghe An interagit et se soutient mutuellement. Grâce à cela, les hôpitaux satellites améliorent leurs capacités d'examen et de traitement grâce à une formation renforcée, à la rénovation des infrastructures, à la modernisation des équipements médicaux, au transfert de technologie et à la consultation d'examen et de traitement grâce aux technologies de l'information. Ainsi, les liens avec les hôpitaux de niveau supérieur sont renforcés et de nombreux hôpitaux et universités coopèrent pour former et améliorer les compétences du personnel médical. Les centres d'examen et de traitement médicaux communiquent régulièrement avec les hôpitaux centraux, invitant les médecins à déployer des techniques spécialisées au sein de l'unité afin de faciliter le transfert de techniques et d'améliorer les compétences du personnel médical de la province. Des consultations en ligne régulières sont organisées grâce à des activités d'examen et de traitement à distance.
Les établissements médicaux de la province maîtrisent de nombreuses techniques de haute technologie spécialisées telles que : l'intervention cardiovasculaire pour traiter les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires (stenting coronarien ; implantation d'un stimulateur cardiaque permanent ; stenting artériel périphérique) ; l'angioplastie, l'angioplastie et le traitement de la sténose artérielle extracrânienne ; le traitement par radiofréquence des arythmies ; la thrombectomie de l'artère cérébrale ; la fibrinolyse pour traiter l'infarctus cérébral précoce ; la procréation assistée, la transplantation rénale, la transplantation d'organes provenant de personnes en état de mort cérébrale, la transplantation d'os de la mâchoire, l'intervention vasculaire d'organes, l'anastomose nasale endoscopique, etc. Ces facteurs contribuent à améliorer la capacité d'examen et de traitement du système de santé de Nghe An, réduisant ainsi le nombre de références vers les hôpitaux centraux.
En 2024 (jusqu'en novembre), 5 308 926 personnes bénéficieront d'une assurance maladie dans les établissements médicaux de Nghe An (4 549 612 patients externes et 759 314 patients hospitalisés). Le coût total s'élève à près de 5 331 milliards de VND, dont près de 4 817 milliards de VND seront pris en charge par l'assurance maladie.
