Les citoyens doivent savoir : Le système d’information d’évaluation de l’Assurance Maladie contribue à une gestion transparente du fonds d’Assurance Maladie.

Ces derniers temps, le travail d'évaluation de l'assurance maladie a été continuellement innové et amélioré par le secteur de l'assurance sociale vietnamienne, en particulier le fonctionnement du système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie (depuis 2017) est considéré comme une avancée dans l'amélioration de l'efficacité et de l'efficience du travail d'évaluation de l'assurance maladie.

Paiement public et transparent des frais d'examen et de traitement médicaux

Grâce au système d'information d'évaluation de l'assurance maladie, le secteur de l'assurance sociale vietnamien a interconnecté les données des examens et traitements médicaux de tous les établissements médicaux, des communes aux niveaux central et national. Toutes les demandes de paiement d'examens et traitements médicaux transmises par les établissements médicaux au système sont cryptées et gérées rigoureusement, garantissant ainsi leur sécurité et leur confidentialité conformément à la réglementation. Les données des demandes de paiement sont automatiquement évaluées selon un ensemble de règles basées sur la réglementation et les procédures techniques professionnelles du ministère de la Santé. Les dossiers non conformes sont automatiquement rejetés ou inscrits au dossier médical pour évaluation directe. Ainsi, l'agence d'assurance sociale peut rapidement détecter les frais d'examens et traitements médicaux non conformes ou inappropriés demandés par les établissements médicaux et nécessitant une évaluation.

Greffe de rein réalisée sur un patient à l'hôpital général de Nghe An. Photo : Document

Grâce aux fonctions du système, de nombreux cas de paiements illégaux ont été rapidement détectés, tels que : paiement illégal de lits d'hôpital ; paiement de services dans le cadre du processus technique ; paiements en double ; classification chirurgicale incorrecte ; paiement de médicaments prescrits non conforme aux instructions d'utilisation et aux conditions de paiement ; fractionnement des périodes de traitement, prolongation des jours de traitement hospitalier ; traitement hospitalier excessif ; examens et traitements médicaux multiples, médicaments en double ; statistiques de paiementAssurance maladiece n’est pas vrai pour les cas de Covid-19…

D'autre part, la mise en œuvre de l'interconnexion du système avec d'autres logiciels de l'industrieAssurance socialeLe Vietnam va créer une carte d'alerte sur le logiciel de surveillance des examens et des traitements de l'assurance maladie afin que l'assurance sociale des provinces puisse vérifier et examiner rapidement les cas d'utilisation des cartes d'assurance maladie pour les examens et traitements médicaux liés aux patients décédés : en 2021, 353 examens et traitements médicaux ont été alertés, au cours des 6 premiers mois de 2022, 202 examens et traitements médicaux ont été alertés.

Les cartes d'assurance maladie facilitent grandement les examens et les traitements médicaux. Photo : Thanh Cuong

Résultats des travaux d'évaluation de l'Assurance Maladie en 2021 et au cours des six premiers mois de 2022. Le système d'information d'évaluation de l'Assurance Maladie a enregistré les déductions pour les frais d'examen et de traitement de l'Assurance Maladie comme suit :

- 2021 : déduction de 1 185 milliards de VND (dont déduction d'évaluation proactive de 1 143,3 milliards de VND, déduction d'évaluation automatique de 41,7 milliards de VND).

- 6 premiers mois de 2022 (données mises à jour le 14 juillet 2022) : déduction de 255,3 milliards de VND (évaluation active 168,1 milliards de VND, évaluation automatique 87,2 milliards de VND).

Le nombre d'examens et de traitements médicaux couverts par l'assurance maladie et les frais d'examens et de traitements médicaux payés par l'agence d'assurance sociale au cours des 3 dernières années sont les suivants :

Nombre d'examens et de traitements médicaux pris en charge par l'assurance maladie et frais d'examens et de traitements médicaux payés par l'organisme d'assurance sociale pour le patient.

Le Fonds d'assurance maladie verse des milliards à de nombreux patients atteints de maladies graves

Ces derniers temps, en plus de payer les frais d'examens et de traitements médicaux réguliers, la Caisse d'assurance maladie a également pris en charge de nombreux cas de maladies graves et chroniques, y compris de nombreux patients pour lesquels la Caisse d'assurance maladie a payé des milliards de dongs en frais d'hospitalisation, aidant ainsi les patients et leurs familles à surmonter les difficultés économiques et à se sentir en sécurité dans leur traitement.

Le système d'information d'évaluation de l'Assurance Maladie contribue à une gestion efficace et transparente de la caisse d'Assurance Maladie.

Selon les statistiques, en 2021, 57 patients ont bénéficié d'une prise en charge des frais d'examen et de traitement par la Caisse d'assurance maladie (CAM) à l'échelle nationale, pour un montant supérieur à 1 milliard de VND. Au cours des six premiers mois de 2022, 15 patients ont bénéficié d'une prise en charge des frais d'examen et de traitement par la CAM à l'échelle nationale, pour un montant supérieur à 1 milliard de VND. De 2021 à fin juin 2022, 4 patients ont bénéficié d'une prise en charge des frais d'examen et de traitement par la CAM à hauteur de plus de 3 milliards de VND, à savoir :

- Le patient qui a reçu le paiement le plus élevé du Fonds d'assurance maladie de plus de 3,9 milliards de VND : code de carte BT2868621XXXXXX, né en 1984, adresse hameau de Trung Trach, commune de Trung Thanh, district de Vung Liem, province de Vinh Long, le diagnostic principal est « Déficit génétique en facteur VIII ».

- Le patient avec le deuxième paiement le plus élevé du Fonds d'assurance maladie de plus de 3,3 milliards de VND : code de carte TE1343422XXXXXX, né en 2017, groupe d'adresse 15, quartier De Tham, ville de Thai Binh, province de Thai Binh, le diagnostic principal est « Maladie de stockage du glycogène ; Autres troubles métaboliques ».

- Le patient avec le 3ème paiement le plus élevé du Fonds d'assurance maladie, près de 3,09 milliards de VND : code de carte BT2202020XXXXXX, né en 2006, adresse commune de Hoang Dong, ville de Lang Son, province de Lang Son, le diagnostic principal est « Déficit héréditaire en facteur VIII ».

- Le patient avec le 4ème paiement le plus élevé du Fonds d'assurance maladie, près de 3,05 milliards de VND : Code de carte TE1262621XXXXXX, né en 2018, adresse ville de Tho Tang, district de Vinh Tuong, province de Vinh Phuc, le diagnostic principal est « Maladie de stockage du glycogène ; Trouble du métabolisme du pyruvate et gluconéogenèse ».

On peut affirmer que le fonctionnement du Système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie du secteur de l'assurance sociale vietnamien a apporté des avantages concrets aux assurés, aux centres d'examen et de traitement médicaux, aux organismes d'assurance sociale et à la gestion et au fonctionnement de la caisse d'assurance maladie, perfectionnant ainsi la politique d'assurance maladie. Ainsi, la politique d'assurance maladie a démontré de manière plus approfondie le rôle, la valeur et les avantages considérables de la carte d'assurance maladie pour la santé de la population.