Proposition de modification du concept et du contenu de l'évaluation de l'assurance maladie dans le projet de loi sur l'assurance maladie

Les propositions deSécurité sociale du VietnamToutes ces mesures visent à garantir les droits et les intérêts des participants à l’assurance maladie et à surmonter les lacunes et les difficultés de la réglementation actuelle ; dans ce contexte, la modification et le complément du concept et du contenu de l’évaluation de l’assurance maladie constituent une question urgente, découlant des exigences pratiques.

L'article 29, alinéa 2, de la loi n° 46/2014/QH13 du 13 juin 2014 modifiant et complétant plusieurs articles de la loi sur l'assurance maladie (actuelle loi sur l'assurance maladie) précise le contenu de l'évaluation de l'assurance maladie effectuée par l'Agence d'assurance sociale (AI), notamment : la vérification des procédures d'examen et de traitement médicaux au titre de l'assurance maladie ; la vérification et l'évaluation de la prescription de traitement, de l'utilisation de médicaments, de produits chimiques, de fournitures médicales, d'équipements et de services médico-techniques pour les patients ; la vérification et la détermination des coûts des examens et traitements médicaux au titre de l'assurance maladie. Cependant, au fil des ans, le processus d'organisation et de mise en œuvre a montré que cette réglementation n'était plus adaptée à la réalité, entraînant de nombreuses difficultés et insuffisances tant pour l'Agence d'assurance maladie que pour l'Agence d'assurance maladie.installations médicales et difficile à mettre en œuvre.

En réalité, les établissements médicaux sont des organismes spécialisés dotés d'une équipe de médecins et d'infirmiers hautement qualifiés et formés, qui sont également ceux qui examinent, traitent et comprennent directement l'état du patient. Par conséquent, la réglementation selon laquelle l'organisme d'assurance sociale est chargé de vérifier et d'évaluer les prescriptions de médicaments, de fournitures médicales, de prestations techniques, etc., par les médecins et les infirmiers, n'est pas conforme aux fonctions et à l'expertise de l'évaluateur de l'assurance maladie.

Sans compter que, dans de nombreux cas, pour évaluer les indications de traitement, il est nécessaire de faire appel à un conseil professionnel médical pour entreprendre cette tâche ; des ressources humaines pour effectuer le travailÉvaluation de l'assurance maladie formés dans des domaines très variés tels que la médecine, la pharmacie, l'économie, la finance... et qui sont actuellement en grande pénurie.

Les lacunes de cette réglementation ont entraîné des difficultés pour l'Agence d'assurance sociale et les établissements médicaux à parvenir à un accord sur les résultats de l'évaluation, ce qui a entraîné des retards dans le paiement des frais d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie, affectant les activités d'examen et de traitement médicaux des établissements médicaux.

Compte tenu des difficultés pratiques, afin de garantir les avantages des examens et traitements d'assurance maladie, leur efficacité, leur faisabilité et leur conformité à la réglementation en vigueur, la Sécurité sociale vietnamienne propose de modifier et de compléter le concept et le contenu de l'expertise d'assurance maladie dans le projet de loi révisée sur l'assurance maladie. L'expertise d'assurance maladie a pour mission de vérifier, d'examiner et de comparer les demandes de prise en charge des frais d'examens et de traitements d'assurance maladie des établissements et des assurés avec les dispositions de la loi sur l'assurance maladie et autres dispositions légales pertinentes, afin de déterminer les frais d'examens et de traitements d'assurance maladie pris en charge par la caisse d'assurance maladie. Elle doit également formuler rapidement des recommandations et des avertissements aux établissements d'examen et de traitement d'assurance maladie concernant les frais excessifs, afin qu'ils puissent les prendre en compte et les adapter en conséquence.

Cette proposition est tout à fait conforme aux missions de l'Agence d'assurance sociale assignées par le Gouvernement dans le décret n° 75/2023/ND-CP modifiant le décret n° 146/2018/ND-CP détaillant et guidant les mesures de mise en œuvre d'un certain nombre d'articles de la loi sur l'assurance maladie.

Compte tenu de ce qui précède, il est urgent et nécessaire de modifier et de compléter le concept et le contenu de l'évaluation de l'assurance maladie afin de surmonter les limites, les difficultés et les insuffisances de la loi actuelle sur l'assurance maladie. Parallèlement, les responsabilités entre les parties doivent être clairement et clairement définies, les tâches assignées doivent être conformes aux fonctions et aux missions des parties et leur mise en œuvre doit être réalisable. Cette modification aura des effets positifs non seulement pour l'Agence d'assurance sociale, les établissements d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie et les organismes publics de gestion de la santé, mais aussi pour garantir les droits et les intérêts des assurés maladie.

Plus précisément comme suit :

Tout d’abord, pour les patients bénéficiant d’une assurance maladie :

La modification du concept d'expertise médicale ne réduit pas les droits des assurés ni n'affecte leur processus d'examen et de traitement, car l'examen, la révision et la comparaison sont effectués après l'examen médical et le traitement du patient. En matière d'expertise, les assurés continuent d'être évalués et les médicaments prescrits en fonction de leur état de santé.

Deuxièmement, pour l’agence de sécurité sociale :

- La tâche de l'expert en assurance maladie de l'Agence d'assurance sociale est toujours de vérifier, d'examiner et de comparer les demandes de paiement des établissements d'examen et de traitement d'assurance maladie avec les dispositions de la loi sur l'assurance maladie et d'autres dispositions légales pertinentes comme base pour déterminer les coûts de l'examen médical et du traitement dans le cadre du paiement de la caisse d'assurance maladie et pour garantir les droits des participants à l'assurance maladie lorsqu'ils se présentent à l'examen et au traitement d'assurance maladie.

À l'avenir, l'Agence de la sécurité sociale continuera de renforcer la mise en œuvre de l'évaluation des prestations d'assurance maladie afin de gérer et d'utiliser efficacement la caisse d'assurance maladie, conformément aux dispositions légales. Cela contribuera significativement à l'harmonisation des résultats d'évaluation entre l'Agence de la sécurité sociale et les établissements d'examen et de traitement de l'assurance maladie, et permettra de remédier aux lenteurs actuelles de paiement et de règlement des frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie. Parallèlement, les droits des assurés seront mieux protégés.

- Constitue la base de la mise en œuvre de l'évaluation électronique de l'assurance maladie conformément au point de vue du Parti sur la transformation numérique dans la nouvelle période.

Troisièmement, pour les installations d’examen et de traitement de l’assurance maladie :

Une fois le concept d’évaluation de l’assurance maladie révisé, il permettra de :

- Surmonter au maximum le manque de consensus sur l’expertise médicale entre les établissements d’examen et de traitement de l’assurance maladie et les organismes d’assurance sociale et limiter l’apparition de problèmes dans la mise en œuvre des politiques et des lois d’assurance maladie.

- Contribuer de manière significative au paiement et au règlement des frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie auprès des établissements d'examen et de traitement de l'assurance maladie dans le délai prescrit par la loi sur l'assurance maladie.

- Garantir les droits et les responsabilités des médecins et des établissements médicaux dans l’examen et le traitement des patients comme prescrit dans la loi sur l’examen et le traitement médicaux.

Quatrièmement, pour l’agence de gestion de la santé de l’État :

Aucune charge de travail supplémentaire n'est créée pour d'autres organismes, car l'inspection, l'examen et l'évaluation des prescriptions de traitement, des médicaments, des services techniques et le contrôle de la qualité des examens et traitements médicaux, comme le stipule la loi sur les examens et traitements médicaux, relèvent de la responsabilité de l'agence de gestion de la santé de l'État.

- Les responsabilités entre les parties sont définies de manière claire et transparente, et les tâches assignées sont conformes aux fonctions et aux devoirs des parties tels que stipulés dans la loi sur l'examen et le traitement médicaux.

Outre la proposition de modification du concept et du contenu de l'évaluation de l'assurance maladie, la Sécurité sociale vietnamienne a également proposé de nombreuses solutions pour garantir les prestations d'assurance maladie aux participants et elles ont été fondamentalement intégrées dans le projet de loi révisée sur l'assurance maladie, telles que : les cas de certaines maladies graves et dangereuses qui sont traitées dans la mauvaise zone, sans avoir besoin d'une lettre de recommandation (au lieu de devoir avoir une lettre de recommandation comme c'est le cas actuellement) ; le paiement de l'assurance maladie pour les cas de traitement du strabisme, de la myopie et des erreurs de réfraction des yeux pour les personnes de moins de 18 ans (au lieu de seulement pour les personnes de moins de 6 ans comme c'est le cas actuellement)...

Actuellement, le projet de loi modifiée et complétée sur l’assurance maladie continue de recueillir les avis des ministères, des branches et des experts ; il devrait être soumis à l’Assemblée nationale en octobre 2024./.