Difficultés et obstacles à l'autonomie des hôpitaux à Nghe An

Les points lumineux

En 2017, le secteur de la santé de Nghe An comptait 8 unités compétentes.autonomieLe groupe 2, l'hôpital général de la ville de Vinh, en fait partie. Depuis lors, cet hôpital a mis en œuvre le mécanisme d'autonomie en trois phases différentes, à savoir : phase de 2017 à 2019, autonomie des dépenses courantes (groupe 2 selon le décret n° 85/2012/ND-CP) ; phase de 2020 à 2021, autonomie des investissements et des dépenses courantes (groupe 1 selon le décret n° 16/2015/ND-CP) ; phase à partir de 2022, autonomie des dépenses courantes (groupe 2 selon le décret n° 60/2021/ND-CP).

En revenant sur 7 années de mise en œuvre de l'autonomie,Hôpital général de la ville de Vinha réalisé de nombreuses réalisations exceptionnelles. L'ampleur des examens et des traitements médicaux a augmenté, tant en quantité qu'en qualité. D'un hôpital qui examinait et traitait uniquement les patients en ville, avec 15 services, 220 lits et 175 employés, dont 50 médecins, jusqu'à présent, l'hôpital examine et traite des patients dans la province et certains districts de la province de Ha Tinh, avec une échelle de 43 services, salles et 1 centre, ainsi que 800 lits prévus, 965 employés, dont 275 médecins... Le nombre de patients examinés et traités, qui n'était que de 200 personnes par jour, a maintenant été multiplié par plus de dix. Le nombre de patients hospitalisés a été multiplié par six.

Actuellement, outre les techniques de niveau 2, l'hôpital général de la ville de Vinh pratique de nombreuses techniques aux niveaux central et provincial. La qualité de ses soins est la meilleure du système hospitalier public de la province.

Français Selon le Dr Nguyen Hong Truong, directeur de l'hôpital général de la ville de Vinh : « Grâce à son autonomie, l'hôpital dispose de nombreuses solutions pour garantir les droits des assurés ; prévenir les pénuries de médicaments, d'équipements et de fournitures médicales ; étendre de nombreux types de services d'examen et de traitement médicaux ; gérer et utiliser efficacement les ressources humaines ; mettre en œuvre efficacement les économies de coûts ; augmenter les sources de revenus légales.... Ainsi, l'hôpital a assuré des salaires stables et des paiements de revenus supplémentaires pour le personnel et les fonctionnaires (plus de 10 milliards de VND/mois) ; les revenus sont plus élevés d'année en année. Chaque année, l'hôpital accumule et met de côté un fonds annuel de développement de carrière de plus de 30 milliards de VND pour réparer, rénover, moderniser les installations et acheter des machines, des équipements et former les ressources humaines. »

Français De même, la mise en œuvre de l'autonomie a également apporté de nombreux bons résultats à l'hôpital général de l'amitié de Nghe An. Dans cet hôpital, le processus d'autonomie s'est déroulé en 3 étapes : L'étape de 2007-2016, mise en œuvre de l'autonomie partielle dans les dépenses régulières (groupe 3 selon le décret n° 43/2006/ND-CP) ; L'étape de 2017-2022, mise en œuvre de l'autonomie dans les dépenses régulières (groupe 2 selon le décret n° 16/2015/ND-CP) ; L'étape de 2023 à aujourd'hui, mise en œuvre de l'autonomie dans les dépenses régulières et les dépenses d'investissement (groupe 1 selon le décret n° 60/2021/ND-CP).

Le Dr Nguyen Ngoc Hoa, directeur adjoint de l'hôpital général de l'amitié de Nghe An, a déclaré : « La mise en œuvre du mécanisme autonome a permis à l'hôpital de prendre l'initiative d'organiser son dispositif, de recruter, de former et de développer ses ressources humaines afin d'accroître son efficacité opérationnelle, de répondre aux besoins de développement et de transformer la mentalité de « service » en « prestation de services ». Parallèlement, l'hôpital a pu réguler proactivement ses recettes et ses dépenses, utiliser efficacement ses ressources financières, contribuer à l'amélioration de la qualité des examens et des traitements médicaux et devenir un hôpital de dernier niveau dans la région du Centre-Nord. »

Il y a encore beaucoup de difficultés et de problèmes

L'hôpital général de Vinh et l'hôpital général de Nghe An sont considérés comme des exemples réussis d'autonomie. Cependant, à Nghe An, tous les hôpitaux publics ne connaissent pas cette réussite. Selon les informations du département de la Santé de Nghe An, le directeur adjoint d'un hôpital provincial qui met en œuvre l'autonomie des dépenses courantes a récemment demandé à être muté dans un hôpital non public. Il s'agit d'un jeune médecin, compétent dans sa profession et doté de compétences en gestion.

Cette histoire de « fuite des talents » a en partie mis en évidence les lacunes des mécanismes et des politiques visant à « fidéliser » les travailleurs qualifiés et expérimentés. On sait que, bien qu'étant des unités financièrement autonomes, les hôpitaux doivent toujours verser des salaires selon la grille salariale prescrite par l'État, sans mécanisme permettant de verser des salaires distincts aux bons médecins, attirant ainsi des ressources humaines de qualité, tandis que les établissements médicaux non publics sont prêts à offrir des niveaux de rémunération élevés pour attirer du personnel médical.

Français La situation ci-dessus, selon les gestionnaires de la santé : En outre, le niveau de gestion, d'exploitation et de gestion financière de certains dirigeants d'hôpitaux n'a pas répondu aux exigences, le système de mécanismes et de politiques n'a pas été synchronisé et n'a pas suivi le rythme du développement autonome. Par exemple, la résolution n° 18-NQ/TW, la résolution n° 19-NQ/TW encouragent la rationalisation de l'appareil organisationnel. Cependant, le secteur de la santé est un secteur particulier, nécessitant une garantie des ressources humaines. La circulaire n° 03/2023 du ministère de la Santé stipule le niveau minimum d'effectifs en personnel médical par lit d'hôpital, doit garantir le ratio de structure des groupes... mais le recrutement des ressources humaines dépend des revenus réels, des ressources humaines suffisantes mais du manque de salaires.

L'autonomie n'est ni « substantielle » ni « pleinement exploitée » ; de nombreuses contraintes subsistent quant à l'appareil, aux ressources humaines, à l'organisation du personnel et à la masse salariale. Par exemple, la politique d'autonomie des hôpitaux en matière de ressources humaines impose des quotas de réduction des salaires ; l'octroi d'une autonomie financière, mais l'achat d'équipements pour les examens et les traitements médicaux doit encore être approuvé à de nombreux niveaux et dans de nombreux secteurs, ce qui prend beaucoup de temps.

La mise en œuvre de l'autonomie dans les hôpitaux publics de Nghe An se heurte à de nombreuses difficultés et obstacles. Selon le Dr Nguyen Hong Truong : « Le prix des services médicaux n'a pas été calculé correctement et intégralement, alors que les hôpitaux doivent être autosuffisants en matière de dépenses courantes ; il n'existe pas de consensus sur le paiement et le règlement des cotisations d'assurance maladie, ce qui entraîne des situations de dépassement des fonds, de dépassement du plafond, de dépassement des dépenses estimées et de paiement… Ces facteurs ont affecté l'équilibre et la stabilité des recettes et des dépenses, rendant difficile pour les hôpitaux de maintenir leur structure et de réinvestir. »

De plus, le système d'infrastructures hospitalières, construit depuis de nombreuses années, est aujourd'hui dégradé, tandis que les unités manquent de fonds pour investir dans la construction et la réparation. Certaines localités disposent de ressources d'investissement, mais sont contraintes par certaines réglementations de la résolution sur la décentralisation des sources de recettes du budget de l'État et des dépenses budgétaires locales, ce qui les empêche d'investir dans les hôpitaux.

Le Dr Nguyen Ngoc Hoa, directeur adjoint de l'hôpital général de l'amitié de Nghe An, a déclaré : « La répartition des dépenses prévues pour les examens et traitements médicaux dans le cadre de l'assurance maladie n'est toujours pas appropriée. Plus précisément, en 2024, l'hôpital s'est vu attribuer un faible budget, égal à celui de 2023, tandis que le salaire de base a augmenté de 8 à 10 % conformément au décret n° 73/2024/CP. Actuellement, les réglementations relatives aux frais d'hospitalisation et à la collecte des cotisations d'assurance maladie entre les unités autonomes du groupe 1 et les groupes 2 et 3 ne diffèrent pas. La détermination de l'écart de recettes et de dépenses entre les unités autonomes des groupes 2 et 3 et les unités autonomes du groupe 1 n'est toujours pas uniforme. »

Le docteur Le Xuan Hong, directeur de l'hôpital général régional du Sud-Ouest, a déclaré : « La politique d'attraction est insuffisante pour que des médecins qualifiés puissent travailler dans les zones montagneuses, reculées et isolées. Le recrutement et l'attraction de médecins qualifiés sont difficiles. Les médecins diplômés d'écoles de formation de haut niveau à l'échelle nationale ne postulent pas aux postes dans les services publics de district en raison de la faiblesse des salaires et des indemnités. Le nombre de médecins, de techniciens médicaux diplômés, d'infirmières et de certains autres postes nécessaires recrutés chaque année est insuffisant par rapport au plan approuvé et aux besoins en postes de l'unité. »

La mise en œuvre de l'autonomie dans les hôpitaux, notamment en zone montagneuse et dans les hôpitaux spécialisés, présente encore de nombreuses difficultés et lacunes. Par exemple, le centre médical Ky Son, qui emploie environ 200 personnes, ne reçoit qu'une cinquantaine de patients par jour pour examen et traitement. Sans patients, les patients ont un niveau de vie précaire, un accès et une utilisation limités des services médicaux… ce qui signifie une absence de revenus, tandis que les dépenses doivent être maintenues, ce qui complique le versement des salaires. Cette situation s'explique par une évaluation, une répartition des niveaux et une attribution de l'autonomie inappropriées. Résoudre ce problème est complexe lorsqu'il est enchevêtré dans une réglementation qui ne permet pas de « s'abaisser » au niveau du groupe autonome.

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Afin d'aider les hôpitaux à mettre en œuvre leur autonomie, le ministère de la Santé recommande et propose au ministère des Finances de conseiller au gouvernement de publier prochainement un décret modifiant et complétant plusieurs articles du décret n° 60/2021/ND-CP afin d'accorder l'autonomie aux unités. Le ministère de la Santé devra modifier ou remplacer les documents inappropriés ; recommander à la Sécurité sociale vietnamienne de résoudre rapidement le problème du dépassement du budget et des estimations de la caisse d'assurance maladie pour les unités d'examen et de traitement médicaux ; et accélérer la feuille de route pour achever le calcul des coûts corrects et complets des services médicaux.
Recommander que le Conseil populaire provincial et le Comité populaire aient pour politique de ne pas réduire le nombre d'employés publics, permettant l'augmentation du nombre minimum d'employés dans les centres de santé de district et les postes de santé de commune ; de revoir, de réviser et de compléter les politiques et le traitement préférentiel pour attirer et soutenir la formation du personnel médical, en particulier du personnel médical doté d'une grande expertise et d'une expertise approfondie travaillant à long terme dans les établissements de santé de base ; d'augmenter l'investissement du budget de l'État dans la santé, en donnant la priorité aux hôpitaux dotés d'infrastructures exiguës et dégradées.

Dr Le Thi Hoai Chung - Directeur du Département de la Santé de Nghe An