Difficultés et obstacles à l'autonomie hospitalière à Nghe An

Points lumineux

En 2017, le secteur de la santé de Nghe An comptait 8 unités compétentes.autonomieLe groupe 2, l'hôpital général de la ville de Vinh, en fait partie. Depuis lors, cet hôpital a mis en œuvre le mécanisme d'autonomie en trois phases différentes, à savoir : la période 2017-2019, autonomie des dépenses courantes (groupe 2 selon le décret n° 85/2012/ND-CP) ; la période 2020-2021, autonomie des investissements et des dépenses courantes (groupe 1 selon le décret n° 16/2015/ND-CP) ; la période à partir de 2022, autonomie des dépenses courantes (groupe 2 selon le décret n° 60/2021/ND-CP).

En revenant sur 7 années de mise en œuvre de l’autonomie,Hôpital général de la ville de VinhL'hôpital a réalisé de nombreuses réalisations remarquables. L'étendue des examens et des traitements médicaux s'est accrue, tant en quantité qu'en qualité. D'un hôpital qui examinait et traitait uniquement les patients en ville, avec 15 services, 220 lits et 175 employés, dont 50 médecins, il examine et traite désormais des patients dans la province et certains districts de la province de Ha Tinh, avec une échelle de 43 services, salles et un centre, ainsi que 800 lits prévus et 965 employés, dont 275 médecins… Le nombre de patients examinés et traités, qui n'était auparavant que de 200 personnes par jour, a désormais été multiplié par plus de dix. Le nombre de patients hospitalisés a été multiplié par six.

Actuellement, outre les techniques de niveau 2, l'hôpital général de la ville de Vinh pratique de nombreuses techniques aux niveaux central et provincial. La qualité de ses soins est parmi les meilleures du système hospitalier public de la province.

Français Selon le Dr Nguyen Hong Truong, directeur de l'hôpital général de la ville de Vinh : « Grâce à son autonomie, l'hôpital dispose de nombreuses solutions pour garantir les droits des assurés ; prévenir les pénuries de médicaments, d'équipements et de fournitures médicales ; étendre de nombreux types de services d'examen et de traitement médicaux ; gérer et utiliser efficacement les ressources humaines ; mettre en œuvre efficacement les économies de coûts ; augmenter les sources de revenus légales.... Ainsi, l'hôpital a assuré des paiements de salaires stables et des revenus supplémentaires pour les officiers et les fonctionnaires (plus de 10 milliards de VND/mois) ; les revenus sont plus élevés d'année en année. Chaque année, l'hôpital accumule et met de côté un fonds annuel de développement de carrière de plus de 30 milliards de VND pour réparer, rénover, moderniser les installations et acheter des machines, des équipements et former les ressources humaines. »

Français De même, la mise en œuvre de l'autonomie a également apporté de nombreux bons résultats à l'hôpital général de l'amitié de Nghe An. Dans cet hôpital, le processus d'autonomie s'est déroulé en trois étapes : la période de 2007 à 2016, mise en œuvre de l'autonomie partielle des dépenses ordinaires (groupe 3 selon le décret n° 43/2006/ND-CP) ; la période de 2017 à 2022, mise en œuvre de l'autonomie des dépenses ordinaires (groupe 2 selon le décret n° 16/2015/ND-CP) ; la période de 2023 à aujourd'hui, mise en œuvre des dépenses ordinaires et des dépenses d'investissement (groupe 1 selon le décret n° 60/2021/ND-CP).

Le Dr Nguyen Ngoc Hoa, directeur adjoint de l'hôpital général de l'amitié de Nghe An, a déclaré : « La mise en place de ce mécanisme autonome a permis à l'hôpital de prendre l'initiative d'organiser son dispositif, de recruter, de former et de développer ses ressources humaines afin d'accroître son efficacité opérationnelle, de répondre aux besoins de développement et de transformer sa mentalité de « service » en « prestation de services ». De plus, l'hôpital a pu réguler proactivement ses recettes et ses dépenses, utiliser efficacement ses ressources financières, contribuer à l'amélioration de la qualité des examens et des traitements médicaux et devenir un hôpital de dernier recours dans la région du Centre-Nord. »

Il reste encore beaucoup de difficultés et de problèmes.

L'hôpital général de Vinh et l'hôpital général de Nghe An sont considérés comme des exemples réussis d'autonomie. Cependant, à Nghe An, tous les hôpitaux publics ne connaissent pas cette réussite. Selon les informations du Département de la Santé de Nghe An, le directeur adjoint d'un hôpital provincial en voie d'autonomie en matière de dépenses courantes a récemment demandé sa mutation vers un hôpital privé. Il s'agit d'un jeune médecin, compétent dans sa profession et doté de solides compétences en gestion.

Cette histoire de « fuite des talents » a mis en lumière certaines lacunes des mécanismes et des politiques visant à « fidéliser » les travailleurs qualifiés et expérimentés. On sait que, bien qu'étant des unités financièrement autonomes, les hôpitaux doivent continuer à verser des salaires selon la grille salariale prescrite par l'État, sans mécanisme permettant de verser des salaires distincts aux bons médecins et d'attirer des ressources humaines de haut niveau, tandis que les établissements médicaux non publics sont prêts à offrir des niveaux de rémunération élevés pour attirer du personnel médical.

Selon les responsables de la santé, la situation ci-dessus est la suivante : en outre, le niveau de gestion, d’exploitation et de gestion financière de certains dirigeants d’hôpitaux n’est pas conforme aux exigences, et le système de mécanismes et de politiques n’est pas synchronisé et ne suit pas le rythme du développement autonome. Par exemple, les résolutions n° 18-NQ/TW et n° 19-NQ/TW encouragent la rationalisation de l’appareil organisationnel. Cependant, le secteur de la santé est un secteur particulier, nécessitant une garantie des ressources humaines. La circulaire n° 03/2023 du ministère de la Santé stipule le niveau minimum d’effectifs médicaux par lit d’hôpital et doit garantir le ratio structurel des groupes… mais le recrutement des ressources humaines dépend des recettes réelles, des ressources humaines suffisantes mais du manque de salaires.

L'autonomie n'est ni « substantielle » ni « débloquée », et de nombreuses contraintes subsistent concernant l'équipement, les ressources humaines, l'organisation du personnel et la paie. Par exemple, la politique accordant aux hôpitaux une autonomie en matière de ressources humaines, mais imposant des quotas de réduction des effectifs ; l'autonomie financière, mais l'achat d'équipements pour les examens et les traitements médicaux, qui doit encore être approuvé par de nombreux niveaux et secteurs, prend beaucoup de temps.

La mise en œuvre de l'autonomie des hôpitaux publics de Nghe An se heurte à de nombreuses difficultés. Selon le Dr Nguyen Hong Truong : « Le prix des services médicaux n'a pas été calculé correctement et intégralement, alors que les hôpitaux doivent être autosuffisants pour leurs dépenses courantes ; il n'existe pas de consensus sur le paiement et le règlement des cotisations d'assurance maladie, ce qui entraîne des dépassements de fonds, de plafonds, de dépenses prévues et de paiements… Ces facteurs ont affecté l'équilibre et la stabilité des recettes et des dépenses, rendant difficile pour les hôpitaux de maintenir leur structure et de réinvestir. »

De plus, le système d'infrastructures hospitalières, construit depuis longtemps, est aujourd'hui dégradé, tandis que les unités manquent de fonds pour investir dans la construction et la réparation. Certaines localités disposent de ressources d'investissement, mais sont contraintes par certaines réglementations de la résolution sur la décentralisation des sources de recettes du budget de l'État et des dépenses budgétaires locales, ce qui les empêche d'investir dans les hôpitaux.

Le Dr Nguyen Ngoc Hoa, directeur adjoint de l'hôpital général de l'amitié de Nghe An, a déclaré : « La répartition des dépenses prévues pour les examens et traitements médicaux au titre de l'assurance maladie n'est toujours pas appropriée. Plus précisément, en 2024, l'hôpital s'est vu attribuer un faible montant de dépenses, égal à celui de 2023 seulement, alors que le salaire de base a augmenté de 8 à 10 % conformément au décret n° 73/2024/CP. Actuellement, les réglementations relatives aux frais d'hospitalisation et à la collecte des cotisations d'assurance maladie entre les unités autonomes des groupes 1 et 2 et 3 ne diffèrent pas. La détermination de l'écart de recettes et de dépenses entre les unités autonomes des groupes 2 et 3 et celles du groupe 1 n'est pas encore uniforme. »

Le docteur Le Xuan Hong, directeur de l'hôpital général régional du Sud-Ouest, a déclaré : « La politique d'attraction est insuffisante pour que des médecins qualifiés puissent travailler dans les zones montagneuses, reculées et isolées. Le recrutement de médecins qualifiés est difficile. Les médecins diplômés d'établissements de formation de haut niveau à l'échelle nationale ne postulent pas aux postes dans les services publics de district en raison de la faiblesse des salaires et des indemnités. Le nombre de médecins, de techniciens médicaux diplômés, d'infirmiers et de certains autres postes nécessaires recrutés chaque année est insuffisant par rapport au plan approuvé et aux besoins en postes de l'unité. »

La mise en œuvre de l'autonomie dans les hôpitaux, notamment en zone montagneuse et dans les hôpitaux spécialisés, présente encore de nombreuses difficultés et lacunes. Par exemple, le centre médical Ky Son compte environ 200 employés, mais seulement une cinquantaine de patients viennent chaque jour pour examen et traitement. Sans patients, les patients ont un niveau de vie précaire, un accès et un recours limités aux services médicaux… ce qui signifie une absence totale de revenus, tandis que les dépenses doivent être couvertes, ce qui complique le versement des salaires. Cette situation s'explique par une évaluation, une répartition des niveaux et une attribution de l'autonomie inappropriées. Résoudre ce problème est complexe lorsque la réglementation interdit le passage à un groupe autonome.

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Afin d'aider les hôpitaux à mettre en œuvre leur autonomie, le ministère de la Santé recommande et propose au ministère des Finances de conseiller au gouvernement la publication prochaine d'un décret modifiant et complétant plusieurs articles du décret n° 60/2021/ND-CP afin d'accorder l'autonomie aux unités. Le ministère de la Santé devra modifier ou remplacer les documents inappropriés ; recommander à la Sécurité sociale vietnamienne de régler rapidement les dépenses dépassant le plafond et le budget de la caisse d'assurance maladie pour les unités d'examen et de traitement médicaux ; et accélérer la mise en œuvre de la feuille de route pour finaliser le calcul exact et complet des coûts des services médicaux.
Nous recommandons au Conseil populaire provincial et au Comité populaire d'adopter une politique visant à ne pas réduire le nombre de personnel de carrière, en autorisant l'augmentation du nombre minimum d'employés dans les centres de santé de district et les postes de santé communaux ; de revoir, de modifier et de compléter les politiques et les régimes de traitement préférentiel pour attirer et soutenir la formation des agents de santé, en particulier des agents de santé hautement qualifiés et spécialisés travaillant à long terme dans les établissements de santé de base ; d'augmenter les investissements du budget de l'État dans la santé, en donnant la priorité aux hôpitaux dont les infrastructures sont exiguës et dégradées.

Dr Le Thi Hoai Chung - Directeur du Département de la Santé de Nghe An