Difficultés et obstacles à l'autonomie hospitalière à Nghệ An

Points positifs

En 2017, le secteur de la santé de Nghe An comptait 8 unités dotées d'une autorité.autonomieL'hôpital général de la ville de Vinh (groupe 2) fait partie de ces établissements. Depuis sa création, cet hôpital a mis en œuvre le mécanisme d'autonomie en trois phases distinctes : de 2017 à 2019, autonomie en matière de dépenses courantes (groupe 2, conformément au décret n° 85/2012/ND-CP) ; de 2020 à 2021, autonomie en matière d'investissement et de dépenses courantes (groupe 1, conformément au décret n° 16/2015/ND-CP) ; et à partir de 2022, autonomie en matière de dépenses courantes (groupe 2, conformément au décret n° 60/2021/ND-CP).

En repensant à ces 7 années de mise en œuvre de l'autonomie,Hôpital général de la ville de VinhL'établissement a réalisé de nombreux progrès remarquables. L'ampleur des consultations et des traitements médicaux a considérablement augmenté, tant en quantité qu'en qualité. D'un hôpital qui ne prenait en charge que les patients de la ville, avec 15 services, 220 lits et 175 employés, dont 50 médecins, il couvre désormais l'ensemble de la province et certains districts de Ha Tinh. Il compte aujourd'hui 43 services, chambres et un centre de soins, ainsi que 800 lits et 965 employés, dont 275 médecins. Le nombre de patients pris en charge, qui n'était auparavant que de 200 par jour, a été multiplié par plus de dix. Le nombre de patients hospitalisés a quant à lui été multiplié par six.

Actuellement, outre la liste des techniques de niveau 2, l'hôpital général de la ville de Vinh pratique de nombreuses interventions aux niveaux national et provincial. La qualité de ses soins est la meilleure du système hospitalier public de la province.

Selon le Dr Nguyen Hong Truong, directeur de l'hôpital général de Vinh : grâce à son autonomie, l'hôpital dispose de nombreuses solutions pour garantir les droits des assurés ; prévenir les pénuries de médicaments, d'équipements et de fournitures médicales ; développer une large gamme de services d'examens et de traitements médicaux ; optimiser la gestion et l'utilisation des ressources humaines ; réaliser des économies substantielles ; et accroître ses sources de revenus légales. De ce fait, l'hôpital assure la stabilité des salaires et un complément de revenus aux cadres et fonctionnaires (plus de 10 milliards de VND par mois) ; ses recettes sont en constante augmentation. Chaque année, l'hôpital constitue un fonds annuel de développement professionnel de plus de 30 milliards de VND destiné à la réparation, la rénovation et la modernisation des installations, à l'acquisition de machines et d'équipements, ainsi qu'à la formation du personnel.

De même, la mise en œuvre de l'autonomie a également apporté de nombreux résultats positifs à l'hôpital général de l'Amitié de Nghệ An. Dans cet hôpital, le processus d'autonomie s'est déroulé en trois étapes : la période 2007-2016, avec la mise en œuvre d'une autonomie partielle pour les dépenses courantes (groupe 3 du décret n° 43/2006/ND-CP) ; la période 2017-2022, avec la mise en œuvre d'une autonomie pour les dépenses courantes (groupe 2 du décret n° 16/2015/ND-CP) ; et la période de 2023 à aujourd'hui, avec la mise en œuvre d'une autonomie pour les dépenses courantes et les dépenses d'investissement (groupe 1 du décret n° 60/2021/ND-CP).

Le Dr Nguyen Ngoc Hoa, directeur adjoint de l'hôpital général de l'Amitié de Nghệ An, a déclaré : « La mise en place du mécanisme d'autonomie a permis à l'hôpital de prendre l'initiative d'organiser son fonctionnement, de recruter, de former et de développer ses ressources humaines afin d'accroître son efficacité opérationnelle, de répondre à ses besoins de développement et de faire évoluer la mentalité du « service » vers celle de « prestation de services ». Grâce à cela, l'hôpital a pu gérer de manière proactive et rationnelle ses recettes et ses dépenses, utiliser efficacement ses ressources financières, contribuer à l'amélioration de la qualité des examens et des traitements médicaux et devenir un hôpital de référence dans la région du Centre-Nord. »

Il reste encore de nombreuses difficultés et de nombreux problèmes.

L'hôpital général de Vinh et l'hôpital général de Nghệ An sont considérés comme des exemples réussis d'autonomie. Cependant, à Nghệ An, tous les hôpitaux publics ne connaissent pas le même succès. Selon le département de la santé de Nghệ An, un directeur adjoint d'un hôpital provincial appliquant l'autonomie en matière de dépenses courantes a récemment demandé sa mutation vers un établissement privé. Il s'agit d'un jeune médecin, compétent et doté de qualités managériales.

Ce phénomène de fuite des talents a mis en lumière certaines lacunes des mécanismes et politiques de fidélisation du personnel qualifié et expérimenté. On constate que, malgré leur autonomie financière, les hôpitaux sont tenus de verser les salaires selon la grille salariale fixée par l'État, sans dispositif permettant d'offrir des rémunérations spécifiques aux médecins compétents et d'attirer ainsi des ressources humaines de haute qualité. Parallèlement, les établissements de santé privés proposent des salaires élevés pour recruter du personnel médical.

D'après les responsables de la santé, la situation décrite ci-dessus est la suivante : de plus, le niveau de gestion, d'exploitation et de gestion financière de certains dirigeants hospitaliers est insuffisant, et le système de mécanismes et de politiques n'est pas synchronisé avec le rythme du développement autonome. Par exemple, les résolutions n° 18-NQ/TW et n° 19-NQ/TW encouragent la rationalisation de l'appareil organisationnel. Cependant, le secteur de la santé est un secteur particulier qui nécessite une garantie de ressources humaines. La circulaire n° 03/2023 du ministère de la Santé stipule le niveau minimal de personnel médical par lit d'hôpital et impose de respecter les ratios structurels des groupes… mais le recrutement de ressources humaines dépend des recettes réelles ; or, si le personnel est suffisant, les salaires ne sont pas à la hauteur.

L'autonomie n'est ni « substantielle » ni « totale » ; de nombreuses contraintes subsistent quant aux infrastructures, au personnel, à l'organisation et à la masse salariale. Par exemple, si les hôpitaux bénéficient d'une autonomie en matière de ressources humaines, un quota de réduction des effectifs leur est imposé. De même, l'autonomie financière est accordée, mais l'acquisition d'équipements pour les examens et les traitements médicaux reste soumise à l'approbation de nombreux niveaux et secteurs, ce qui engendre des délais importants.

La mise en œuvre de l'autonomie dans les hôpitaux publics de Nghệ An se heurte à de nombreuses difficultés. Selon le Dr Nguyễn Hong Truong : « Le prix des services médicaux n'a pas été calculé correctement ni intégralement, alors que les hôpitaux doivent être autosuffisants pour leurs dépenses courantes. Il n'existe aucun consensus sur le paiement et le règlement des assurances maladie, ce qui entraîne des dépassements de budget, de plafond et de prévisions de dépenses. Ces problèmes ont perturbé l'équilibre et la stabilité des recettes et des dépenses, rendant difficile le maintien du fonctionnement des hôpitaux et leur réinvestissement. »

De plus, le système d'infrastructures hospitalières, construit sur le long terme, s'est dégradé, tandis que les établissements manquent de fonds pour investir dans la construction et la réparation. Certaines collectivités disposent de ressources d'investissement, mais sont freinées par certaines réglementations issues de la résolution sur la décentralisation des recettes budgétaires de l'État et des affectations budgétaires locales, ce qui les empêche d'investir dans les hôpitaux.

Le Dr Nguyen Ngoc Hoa, directeur adjoint de l'hôpital général de l'Amitié de Nghệ An, a déclaré : « La répartition des dépenses prévues pour les examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie est encore inadéquate. Concrètement, en 2024, l'hôpital s'est vu attribuer un budget insuffisant, équivalent à celui de 2023, alors que le salaire de base a augmenté de 8 à 10 % conformément au décret n° 73/2024/CP. Actuellement, la réglementation relative aux honoraires hospitaliers et au recouvrement des cotisations d'assurance maladie est identique pour les unités autonomes des groupes 1, 2 et 3. Le calcul des écarts de recettes et de dépenses entre les unités autonomes des groupes 2 et 3 et celles du groupe 1 n'est pas encore équitable. »

Le docteur Le Xuan Hong, directeur de l'hôpital général régional du Sud-Ouest, a déclaré : « La politique d'attraction des médecins est insuffisante pour inciter les médecins hautement qualifiés à exercer dans les zones montagneuses, reculées et isolées. Le recrutement de médecins de haut niveau est difficile ; les médecins diplômés des meilleures écoles de formation du pays ne postulent pas aux postes proposés par les établissements publics de district en raison des faibles salaires et indemnités. Le nombre de médecins, de techniciens médicaux, d'infirmiers et d'autres personnels essentiels recrutés chaque année est insuffisant au regard du plan approuvé et des besoins en personnel de l'établissement. »

La mise en œuvre de l'autonomie dans les hôpitaux, notamment en zones montagneuses et dans les établissements spécialisés, présente encore de nombreuses difficultés et lacunes. Par exemple, le centre médical Ky Son emploie environ 200 personnes, mais ne reçoit qu'une cinquantaine de patients par jour pour des consultations et des traitements. Faute de patients, le niveau de vie est précaire et l'accès aux services médicaux est limité. Il n'y a donc aucune source de revenus, alors même que les dépenses doivent être couvertes, ce qui rend difficile le versement des salaires. Cette situation résulte d'une évaluation, d'une hiérarchisation et d'une attribution de l'autonomie inadéquates. Remédier à ce problème est complexe, car la réglementation interdit la rétrogradation vers les services autonomes.

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Afin d'aider les hôpitaux à mettre en œuvre leur autonomie, le ministère de la Santé recommande au ministère des Finances de conseiller au gouvernement de publier prochainement un décret modifiant et complétant certains articles du décret n° 60/2021/ND-CP en vue d'accorder l'autonomie aux établissements. Le ministère de la Santé devra modifier ou remplacer les documents inappropriés ; recommander à la Sécurité sociale vietnamienne de régler rapidement les dépenses excédant le plafond et le budget de la caisse d'assurance maladie pour les établissements de soins ; et accélérer la mise en œuvre du plan d'action visant à finaliser le calcul précis et complet des coûts des prestations médicales.
Il est recommandé que le Conseil populaire provincial et le Comité populaire adoptent une politique de non-réduction du nombre de fonctionnaires de carrière, autorisant l'augmentation du nombre minimum d'employés dans les centres de santé de district et les postes de santé communaux ; qu'ils revoient, modifient et complètent les politiques et les régimes de traitement préférentiel afin d'attirer et de soutenir la formation des agents de santé, en particulier des agents de santé hautement qualifiés et spécialisés travaillant à long terme dans les établissements de santé de base ; qu'ils augmentent les investissements du budget de l'État dans la santé, en donnant la priorité aux hôpitaux dont les infrastructures sont exiguës et dégradées.

Dr Le Thi Hoai Chung - Directeur du Département de la Santé de Nghe An