Sans processus de test de l'eau par osmose inverse, la catastrophe médicale à Hoa Binh pourrait continuer à se produire ailleurs

L'absence de processus d'analyse de l'eau par osmose inverse est la principale cause de la catastrophe à Hoa Binh. Le ministère de la Santé doit d'urgence compléter ces processus afin de limiter les risques pour la vie des patients.

Le matin du 29 mai, un événement déchirant s'est produit au service de rein artificiel de l'hôpital général de Hoa Binh (province de Hoa Binh). Des patients étaient sous dialyse périodique lorsqu'un phénomène inhabituel s'est produit, causant huit décès et mettant dix vies en danger.

Cet événement choquant a constitué une catastrophe médicale sans précédent au Vietnam. Le vice-ministre de la Santé, Nguyen Viet Tien, a reconnu que l'incident de Hoa Binh était une leçon précieuse pour inciter les établissements médicaux, non seulement en dialyse, mais aussi dans toutes les autres techniques médicales, à la plus grande prudence.

Immédiatement après, le ministère de la Santé a exigé que les unités d'hémodialyse se conforment au processus de filtration sanguine périodique, à la technique de lavage et de réutilisation du filtre rénal et aux réglementations en matière de contrôle des infections. Il a également exigé que les unités revoient toutes les étapes de préparation du rein artificiel, de la solution de dialyse rénale, du système de traitement de l'eau, du filtre rénal, des tubulures sanguines, des aiguilles, des anticoagulants, des procédures d'utilisation de l'appareil, etc.

Un mois après cette catastrophe médicale, l'Institut des sciences criminelles (ministère de la Sécurité publique) a déterminé qu'il y avait des résidus de produits chimiques désinfectants dans le système d'eau RO.

Les échantillons d'eau introduits dans les appareils de dialyse n° 10 et 13 présentaient un pH très bas, une conductivité élevée et des taux de fluorure respectivement 245 et 260 fois supérieurs aux niveaux autorisés. Ce taux de fluorure, des centaines de fois supérieur au niveau de sécurité pour l'hémodialyse, a été à l'origine de la catastrophe de Hoa Binh.

L'absence de processus de test de l'eau par osmose inverse : la principale cause de catastrophe

Le 8 juin, le Département de la Santé de Hoa Binh a mis en place un conseil professionnel chargé d'évaluer l'incident médical survenu le 29 mai afin d'en déterminer la cause. Les membres du conseil ont conclu à l'unanimité : « Le processus de réception, d’examen, d’évaluation et d’établissement de la circulation extracorporelle du patient avant la dialyse est approprié à la procédure.". (Extrait du procès-verbal de la réunion du conseil professionnel du matin du 8 juin).

Une grande question se pose : pourquoi toutes les étapes professionnelles sont-elles réalisées correctement mais des catastrophes se produisent-elles encore ?

Pour répondre à la question ci-dessus, le journal électronique Tri Thuc Tre a envoyé une dépêche demandant au ministère de la Santé de fournir des documents relatifs au processus d'hémodialyse, notamment :

- Processus périodique de dialyse rénale.

- Procédé de stérilisation par dialyse manuelle.

- Processus de stérilisation de la machine de dialyse rénale.

- Processus de nettoyage et de désinfection du système d'eau RO de la machine de dialyse rénale artificielle.

En réponse à notre demande, le représentant du ministère de la Santé nous a envoyé des documents comprenant la décision sur la délivrance de «Instructions techniques pour le lavage et la réutilisation des filtres rénaux" (n° 1338/2004/QD-BYT) et le document sur le processus de gestion de la qualité de l'eau RO du département de rein artificiel - hôpital Bach Mai.

En examinant la décision n° 1338/2004/QD-BYT, nous avons constaté que ce document fournit des instructions assez détaillées sur le processus technique de lavage et de réutilisation des filtres rénaux.

Il ne s'agit que d'un guide pour le nettoyage du filtre rénal. Il n'existe donc aucune procédure d'entretien, de réparation ou de contrôle de sécurité du système d'osmose inverse après l'entretien et la réparation.

Le deuxième document relatif au processus de gestion de la qualité de l'eau osmosée du Département de rein artificiel de l'hôpital Bach Mai fournit des instructions détaillées sur les étapes de contrôle de la qualité du système de traitement de l'eau de dialyse. Cependant, l'objectif de ce document est clairement énoncé : garantir que la qualité du traitement de l'eau utilisée pour la dialyse rénale artificielle à l'hôpital Bach Mai est sûre et conforme aux normes internationales.

Dans l'ensemble des documents réglementant le processus d'hémodialyse fourni par le ministère de la Santé, il n'y a aucun document indiquant que les unités d'hémodialyse sont tenues d'appliquer le processus de l'hôpital Bach Mai.

Il s'agit donc d'un document interne applicable exclusivement à l'hôpital Bach Mai. Si d'autres unités l'utilisent, il est fourni à titre indicatif uniquement, son application n'est pas obligatoire et ne peut être considéré comme une procédure du ministère de la Santé.

L'absence de processus de désinfection du système d'eau RO de la machine de dialyse rénale artificielle peut être considérée comme une lacune majeure dans le processus de dialyse rénale artificielle du ministère de la Santé.

Cela explique pourquoi de nombreux médecins travaillant sur la dialyse rénale artificielle affirment ne pas être formés ni instruits sur la manière de vérifier la sécurité du système d'eau osmosée avant sa mise en service. La confiance est entièrement placée sur un tiers, le service de maintenance et de réparation.

En fait, au département de rein artificiel de l'hôpital Hoa Binh, où l'incident s'est produit, un médecin qui a travaillé dans la dialyse rénale artificielle pendant de nombreuses années (nom non divulgué) a déclaré que le médecin n'avait jamais été formé ou instruit sur la façon de vérifier le système d'eau RO après la maintenance, et que l'entreprise (l'unité qui a signé le contrat de maintenance) était responsable.

Auparavant, dans les minutes de remise après la maintenance, il était clairement indiqué que l'entreprise était responsable de la qualité de la conduite d'eau RO.

Lorsqu'une catastrophe survient, nous comprenons que l'absence d'une étape dans le processus d'hémodialyse met en danger la vie du patient. L'incident survenu à l'hôpital général de Hoa Binh est déchirant et regrettable.

Mais une chose est claire : si le manque de procédures comme à Hoa Binh est courant dans les unités de dialyse à l’échelle nationale, alors des incidents similaires peuvent se produire n’importe où.

Non seulement dans le domaine de la dialyse, le 10 juin, dans une interview accordée au journal People's Police Online, le vice-ministre de la Santé Nguyen Viet Tien a reconnu : «Des accidents médicaux se produisent également dans de nombreux autres domaines médicaux. Par exemple, au bloc opératoire, il y a des conduites de CO2 et d'oxygène, mais un établissement médical a administré du CO2 par erreur à un patient, et lorsque l'incident a été découvert, le patient est décédé.".

La déclaration du vice-ministre de la Santé a inévitablement surpris de nombreuses personnes. Cependant, ce qu'il faut faire n'est pas seulement « surprenant ».

Peut-être que le ministère de la Santé devrait revoir une série de procédures, compléter d’urgence les procédures manquantes, s’assurer que le personnel médical reçoit des instructions spécifiques et pratique ces procédures, et veiller à ce que les unités surveillent pleinement la mise en œuvre des procédures pour limiter les risques pour la vie des patients.

Faute de procédures, les médecins sont confus et inquiets des risques pour eux-mêmes

Dans la catastrophe médicale de Hoa Binh, l'agence d'enquête a d'abord déterminé la responsabilité des personnes impliquées, notamment le Dr Hoang Cong Luong, du service de soins intensifs, de l'unité de rein artificiel de l'hôpital général provincial de Hoa Binh.

Selon les informations fournies par la police, le Dr Luong était la personne qui avait directement signé la proposition de réparation, n'avait pas reçu de remise écrite de la réparation et ne savait pas si la source d'eau RO n° 2 répondait aux normes ou non, mais avait quand même ordonné une dialyse pour les patients.

L'agence d'enquête continue de clarifier la responsabilité du Dr Luong. Cependant, les experts en dialyse rénale artificielle sont extrêmement déconcertés par ces lacunes, car aucune réglementation ne peut les mettre en danger à tout moment.

En effet, pour déterminer si la source d'eau osmosée après désinfection est suffisamment pure pour être mise en service, il est nécessaire de disposer d'une unité d'inspection indépendante chargée de réaliser des tests et de comparer les indicateurs biochimiques. Cette inspection, dans les conditions les plus favorables, dure également de 7 à 10 jours, ce qui nécessite que les unités de dialyse disposent d'un plan d'accompagnement des patients afin de garantir la continuité de la dialyse.

Une autre méthode appliquée à l'hôpital Bach Mai lors de la désinfection du système de distribution d'eau RO avec une solution d'eau de Javel est qu'après avoir désinfecté l'équipement, vidangez la solution d'eau de Javel à 5 ​​% et rincez le système de canalisation jusqu'à ce que toute l'eau de Javel soit partie, puis vérifiez la concentration de chlore dans l'eau RO à l'aide du kit de test HACH jusqu'à ce que la concentration de chloramine atteigne 0,1 mg/l.

Cependant, cette solution de test rapide ne peut vérifier que les résidus de chloramine, mais ne peut pas vérifier si les résidus de fluorure ont satisfait à la norme ou non.

Au Vietnam, très peu d'hôpitaux peuvent garantir ce processus. Le contrôle de la pureté de l'eau osmosée après désinfection dépend entièrement de l'unité de maintenance. Même si cette unité dispose d'un registre de transfert garantissant la qualité de l'eau, le médecin n'a aucun moyen de le vérifier.

Lorsqu'il n'existe aucun plan pour accompagner les patients sans interruption de dialyse, que le patient ne peut pas attendre et que le médecin ne peut contrôler la situation, il est tout à fait possible de délivrer un ordre médical à haut risque comme celui du Dr Luong. Imaginez, s'il s'agissait d'un expert de premier plan, dans de telles conditions de travail, aurait-il pu agir autrement ?

Après avoir tiré les leçons de l'incident tragique survenu à l'hôpital général de Hoa Binh, il est estimé que le ministère de la Santé devrait prendre des mesures pour vérifier et accepter qu'une unité indépendante vérifie la qualité des équipements d'hémodialyse après le nettoyage et l'entretien afin de garantir la sécurité des patients et de garantir des conditions professionnelles permettant aux médecins de travailler en toute tranquillité d'esprit.

Selon Trithuctre