La situation de la fraude à l’assurance-vie à Nghe An est de plus en plus compliquée.

Échange de noms de patients, falsification de dossiers

Fin décembre 2023, la police du district de Dien Chau a poursuivi 5 personnes pour leur comportement.« Fraude dans le secteur des assurances », réalisant un bénéfice de plus de 1,1 milliard de VND. Les personnes susmentionnées résident toutes dans le district de Dien Chau, notamment : NTH - commune de Dien Xuan ; CTDT - commune de Dien Thinh ; NTM - commune de Dien Thap (ces 3 personnes travaillent à la clinique privée de médecine interne de Dien Xuan et sont des agents d'assurance de Manulife Vietnam Company Limited). Sont également poursuivis LTP résidant dans le quartier de Truong Thi - ville de Vinh, travaillant au centre d'examen et de traitement médical de haute qualité, n° 157 rue Nguyen Phong Sac - ville de Vinh et NVH résidant dans la commune de Dien Ky - Dien Chau, travaillant à la clinique générale Nam Cau Bung. NTH est considéré comme le chef de file de cette ligne.

En tant qu'agent de Manulife Vietnam Co., Ltd., NTH a réalisé que le processus de versement des prestations d'assurance aux clients souffrant de fractures osseuses était relativement simple. Il a donc eu l'idée de falsifier des dossiers médicaux à des fins personnelles. H. s'est donc entendu avec les quatre autres personnes concernées pour commettre le crime. Ainsi, lorsqu'ils ont découvert qu'un patient se présentait à l'hôpital ou à la clinique pour un examen et un traitement avec une fracture osseuse, les personnes concernées ont pris l'initiative de contacter le patient et de lui proposer d'utiliser un nom différent pour l'examen et le traitement (en utilisant le nom de la personne ayant souscrit à l'assurance maladie). Par la suite, les personnes concernées ont conservé les dossiers médicaux pour demander à Manulife Vietnam Co., Ltd. le versement des prestations d'assurance (chaque dossier médical présentant une fracture osseuse sera indemnisé entre 30 et 150 millions de VND).

En l'absence de patients, les sujets collaboraient avec certains membres du personnel des hôpitaux et cliniques équipés de radiographies pour éditer des images et signer de faux documents. Ces examens médicaux étaient effectués sous couvert de frais, sans assurance maladie, afin d'échapper aux inspections et à la surveillance de l'Agence d'assurance sociale de la province de Nghe An.

Dans un premier temps, la police a déterminé que les individus avaient créé 15 faux dossiers médicaux et effectué 22 demandes de paiement de prestations d'assurance à Manulife Vietnam Company Limited, pour un montant total de paiement de plus de 1,1 milliard de VND.

Auparavant, le 24 juillet 2023, l'Agence de police d'enquête de la province de Nghe An a également émis une décision visant à poursuivre l'affaire, à poursuivre les accusés pour enquêter et clarifier les actes de fraude pour s'approprier des biens, de falsification de travail, de fraude à l'assurance maladie pour profiter de l'argent de l'assurance-vie, causant des dommages à l'assurance maladie survenus dans un certain nombre d'hôpitaux et d'établissements d'examen et de traitement médicaux de la province, arrêtant initialement 5 sujets concernés.

Plus précisément, LTHA résidant dans le bloc 2, quartier de Quan Bau, NTQA résidant dans la commune de Nghi Kim (ville de Vinh) et TTM résidant dans le bloc 4, ville de Tan Ky (district de Tan Ky), ont collaboré avec NQV résidant dans le bloc 3, ville de Tan Ky, un technicien en radiologie au centre médical du district de Tan Ky, pour falsifier les dossiers médicaux des fractures osseuses pour les personnes qui avaient besoin de créer des dossiers médicaux pour demander le paiement des prestations d'assurance-vie.

Après avoir obtenu de faux dossiers médicaux, les personnes concernées les ont transmis à ceux qui en avaient besoin pour payer l'assurance, pour un montant de 300 à 400 millions de VND par dossier médical. Pour chaque dossier payé par la compagnie d'assurance, LTHA a bénéficié de 100 à 200 millions de VND.

En élargissant l'enquête, la police a découvert que LTHA avait également collaboré avec T.D.L. résidant dans le bloc Trung Hoa, quartier Ha Huy Tap (ville de Vinh), un médecin du département de cardiologie de l'hôpital de l'université de médecine et de pharmacie de Vinh, pour créer de faux dossiers médicaux afin de payer frauduleusement l'argent de l'assurance.

L'enquête a révélé que les suspects avaient créé des centaines de faux dossiers médicaux pour s'approprier l'argent de l'assurance-vie et tirer profit de l'assurance maladie, pour un montant total d'environ 10 milliards de VND.

Concernant l'affaire de LTHA et de ses complices pour un gain de 10 milliards de VND, il est connu qu'avant que la police provinciale de Nghe An ne rende sa décision de poursuivre l'affaire et de poursuivre l'accusé, la police a envoyé une dépêche demandant à la sécurité sociale de Nghe An de coordonner la fourniture des données de paiement et de règlement de 268 patients titulaires d'une carte d'assurance maladie dont les dossiers médicaux ont été établis et délivrés par l'hôpital universitaire de médecine de Vinh en violation de la réglementation, le montant des paiements d'assurance maladie s'élevant à plus de 483,8 millions de VND. Concernant cette affaire, le centre médical du district de Tan Ky a également établi 10 dossiers médicaux en violation de la réglementation, mais ces dossiers n'ont pas été payés au titre du régime d'assurance maladie.

Situation alarmante

Un représentant de la Caisse provinciale d'assurance sociale de Nghe An a déclaré que, le 25 juillet 2023, la Caisse provinciale d'assurance sociale a adressé une dépêche officielle aux directeurs et responsables des centres d'examen et de traitement de l'assurance maladie, leur demandant de se conformer aux dispositions légales et de prévenir les abus et les profits excessifs de la caisse d'assurance maladie. La Caisse provinciale d'assurance sociale a également souligné que le délit de fraude à l'assurance maladie est prévu à l'article 215 du Code pénal. Par ailleurs, certains actes de fraude à l'assurance maladie et à l'assurance maladie sont également réglementés par la résolution n° 05/2019/NQ-HDTP du 15 août 2019.

Mme Le Tran Lan Phuong, directrice des ventes de la région Nghe An 2 de Manulife Vietnam Company Limited, a déclaré : « Outre les prestations décès, les compagnies d'assurance vie tendent désormais à élargir le champ des garanties telles que l'hospitalisation, l'invalidité légère, les maladies incurables… afin de répondre aux besoins croissants de protection des clients, en visant la protection la plus complète. Cependant, cette faille permet à certains de commettre des actes frauduleux. »

Ayant subi des pertes dans l'affaire de profit découverte par la police du district de Dien Chau fin décembre 2023, Mme Phuong a déclaré que le montant du profit pourrait être bien plus important. Conscients que les primes d'assurance pour les accidents, les blessures et les fractures sont élevées, les individus cherchent souvent à en tirer profit. De plus, ils cherchent également à tirer profit du nombre de jours d'hospitalisation, chaque jour étant pris en charge par l'assurance à hauteur de 500 000 VND. Nombre d'entre eux sont donc disposés à créer des documents pour demander le remboursement.

Selon Mme Phuong, lorsque l'exploitation financière est un succès, les droits des assurés sont bafoués, car le fonds d'assurance fonctionne selon le principe de la mobilisation de la majorité pour indemniser une minorité démunie. La compagnie d'assurance n'est que l'unité qui gère le fonds d'assurance pour le compte des assurés.

Sans compter que les pratiques de spéculation financière affectent également d'autres assurés. En effet, les agences d'assurance appliquent actuellement des exigences plus strictes aux localités où se pratiquent ces pratiques. Certains centres d'examen et de traitement médicaux de Nghe An ont notamment été inscrits sur la « liste noire ». Les patients qui s'y rendent pour des examens et des traitements devront fournir, lors de leur demande d'assurance, d'autres documents tels qu'une liste détaillée des patients, un formulaire d'examen quotidien, un dossier médical détaillé et, dans certains cas, une nouvelle radiographie ou un nouvel examen (en cas de fractures osseuses).

Même certaines localités où les cas de profit sont nombreux et où les consultants bénéficient de taux d'indemnisation élevés se verront interdire la vente de produits avec prestations hospitalières. Cela affectera également les cas qui ont réellement besoin de souscrire une assurance-vie.

« Face à l'augmentation actuelle de la fraude à l'assurance, nous espérons bénéficier du soutien des autorités et des collectivités locales, notamment pour sensibiliser la population au fait que la fraude à l'assurance est une infraction. L'article 213 du Code pénal mentionne également le délit de fraude en matière d'assurance. Il est particulièrement important d'aider les compagnies d'assurance à récupérer les fonds volés. Après tout, les compagnies d'assurance sont elles aussi victimes de ce type de comportement », a souligné Mme Phuong.