Предложение об изменении понятия и содержания оценки медицинского страхования в проекте Закона о медицинском страховании

ПредложенияСоциальное обеспечение ВьетнамаВсе это направлено на обеспечение прав и интересов участников медицинского страхования, преодоление недостатков и трудностей действующего законодательства, в рамках которого изменение и дополнение понятия и содержания оценки медицинского страхования является актуальной проблемой, вытекающей из потребностей практики.

Пункт 2 статьи 29 Закона № 46/2014/QH13 от 13 июня 2014 года о внесении изменений и дополнений в ряд статей Закона о медицинском страховании (действующий Закон о медицинском страховании) предусматривает, что содержание оценки медицинского страхования, проводимой Агентством социального страхования (SI), включает: проверку процедур медицинского обследования и лечения; проверку и оценку назначения лечения, использования лекарственных средств, химических препаратов, медицинских принадлежностей, оборудования и медицинских технических услуг для пациентов; проверку и определение стоимости медицинского обследования и лечения. Однако, в процессе организации и внедрения за последние годы, было показано, что данное положение больше не применимо на практике, что создает множество трудностей и недостатков как для Агентства социального страхования, так и для Агентства социального страхования.медицинское учреждение и трудно реализуемы.

Фактически, медицинские учреждения представляют собой специализированные учреждения с командой хорошо обученных, квалифицированных и специализированных врачей и медсестёр, которые также непосредственно обследуют, лечат и изучают состояние пациента. Следовательно, положение, согласно которому Агентство социального страхования отвечает за проверку и оценку назначений на лекарства, медицинские принадлежности и технические услуги, выдаваемые врачами и медсёстрами, не соответствует функциям и компетенции эксперта по медицинскому страхованию.

Не говоря уже о том, что во многих случаях для оценки показаний к лечению необходимо, чтобы медицинский профессиональный совет взял на себя эту задачу; человеческие ресурсы должны выполнять эту работу.Оценка медицинского страхования подготовленных по многим различным специальностям, таким как медицина, фармацевтика, экономика и финансы... и в настоящее время испытывающих большой дефицит.

Недостатки этого регулирования привели к тому, что Агентству социального страхования и медицинским учреждениям стало трудно достичь консенсуса по результатам оценки, что привело к задержкам в оплате расходов на медицинское обследование и лечение по линии медицинского страхования, что повлияло на деятельность медицинских учреждений по медицинскому обследованию и лечению.

Исходя из практических трудностей, для обеспечения преимуществ медицинского обследования и лечения, а также эффективности, осуществимости и соответствия действующим правилам, Социальное обеспечение Вьетнама предлагает изменить и дополнить концепцию и содержание оценки медицинского страхования в проекте пересмотренного Закона о медицинском страховании в направлении того, что оценка медицинского страхования имеет задачу проверки, рассмотрения и сравнения заявок на оплату расходов на медицинское обследование и лечение медицинского страхования у медицинских учреждений, занимающихся обследованием и лечением, и участников медицинского страхования с положениями Закона о медицинском страховании, другими соответствующими правовыми положениями в качестве основы для определения расходов на медицинское обследование и лечение в рамках оплаты фонда медицинского страхования. В то же время незамедлительно давать рекомендации и предупреждения медицинским учреждениям, занимающимся обследованием и лечением, о необоснованных расходах, чтобы медицинские учреждения, занимающиеся обследованием и лечением, могли рассмотреть и скорректировать соответствующим образом.

Данное предложение полностью соответствует задачам Агентства социального страхования, возложенным Правительством в Постановлении № 75/2023/ND-CP о внесении изменений в Постановление № 146/2018/ND-CP, в котором подробно излагаются и направляются меры по реализации ряда статей Закона о медицинском страховании.

В связи с вышеизложенным, внесение изменений и дополнений в концепцию и содержание оценки медицинского страхования является неотложной и необходимой задачей для преодоления ограничений, трудностей и недостатков действующего Закона о медицинском страховании. При этом обязанности сторон должны быть четко и прозрачно определены, а поставленные задачи должны соответствовать функциям и задачам сторон и обеспечивать возможность их реализации. Данное изменение положительно скажется не только на деятельности органов социального страхования, медицинских экспертиз и лечения в сфере медицинского страхования, а также органов государственного управления здравоохранением, но и обеспечит соблюдение прав и интересов пациентов, застрахованных по программе медицинского страхования.

Конкретно, следующим образом:

Во-первых, для пациентов медицинского страхования:

Поправка к концепции оценки медицинского страхования не ограничивает права участников медицинского страхования и не влияет на процесс медицинского обследования и лечения участников медицинского страхования, поскольку обследование, анализ и сравнение проводятся после завершения пациентом медицинского обследования и лечения. С точки зрения экспертизы, пациенты медицинского страхования по-прежнему оцениваются и получают лечение в соответствии с состоянием их здоровья.

Во-вторых, для Агентства социального страхования:

- Задачей оценщика медицинского страхования Агентства социального страхования по-прежнему является проверка, рассмотрение и сопоставление требований об оплате страховыми медицинскими учреждениями обследования и лечения с положениями закона о медицинском страховании, другими соответствующими правовыми нормами в качестве основы для определения стоимости медицинского обследования и лечения в пределах оплаты фонда медицинского страхования и обеспечения прав участников медицинского страхования при прохождении страхового медицинского обследования и лечения.

- В дальнейшем Агентство социального страхования продолжит укреплять систему оценки медицинского страхования для эффективного управления и использования средств фонда медицинского страхования в соответствии с законодательством, внося значительный вклад в унификацию результатов оценки, проводимой Агентством социального страхования и учреждениями медицинского страхования, занимающимися обследованием и лечением, что позволит преодолеть текущую ситуацию с задержкой оплаты и урегулирования расходов на обследование и лечение по линии медицинского страхования. Кроме того, будут обеспечены надлежащие гарантии защиты прав участников медицинского страхования.

- Является основой для внедрения электронной оценки медицинского страхования в соответствии с позицией Партии относительно цифровой трансформации в новую эпоху.

В-третьих, для медицинских страховых организаций, занимающихся обследованием и лечением:

После пересмотра концепции оценки медицинского страхования она:

- Максимально устранить отсутствие консенсуса по вопросам медицинской экспертизы между учреждениями медицинского страхования и учреждениями по обследованию и лечению и органами социального страхования и ограничить возникновение проблем при реализации политики и законов о медицинском страховании.

- Внести существенный вклад в осуществление оплаты и урегулирования расходов на медицинское обследование и лечение в медицинских учреждениях, обеспечивающих проведение обследования и лечения в соответствии с положениями Закона о медицинском страховании.

- Обеспечить права и обязанности медицинских работников и медицинских учреждений при обследовании и лечении пациентов в соответствии с Законом о медицинском обследовании и лечении.

В-четвертых, для Государственного агентства по управлению здравоохранением:

Никакой дополнительной работы для других агентств не будет, поскольку проверка, экспертиза и оценка назначений лечения, лекарств, технических услуг, а также контроль качества медицинского обследования и лечения... как предусмотрено в Законе о медицинском обследовании и лечении, являются обязанностью государственного агентства по управлению здравоохранением.

- Обязанности сторон четко и прозрачно определены, а поставленные задачи соответствуют функциям и обязанностям сторон, предусмотренным Законом о медицинском обследовании и лечении.

Помимо предложения об изменении концепции и содержания оценки медицинского страхования, Управление социального обеспечения Вьетнама также предложило множество решений по обеспечению участников медицинской страховкой, которые в основном были включены в проект пересмотренного Закона о медицинском страховании, например: случаи лечения некоторых серьезных и опасных заболеваний в неправильном регионе без необходимости направления (вместо необходимости иметь направление, как в настоящее время); оплата медицинской страховки в случае лечения косоглазия, близорукости и рефракционных нарушений глаз для лиц моложе 18 лет (вместо того, чтобы получать направление только для лиц моложе 6 лет, как в настоящее время)...

В настоящее время продолжается сбор мнений министерств, ведомств и экспертов по проекту измененного и дополненного Закона о медицинском страховании; ожидается, что он будет представлен в Национальное собрание в октябре 2024 года./.