Предложение об изменении понятия и содержания оценки медицинского страхования в проекте Закона о медицинском страховании

ПредложенияСоциальное обеспечение ВьетнамаВсе это направлено на обеспечение прав и интересов участников медицинского страхования, преодоление недостатков и трудностей действующего законодательства, в рамках которого изменение и дополнение понятия и содержания оценки медицинского страхования является актуальной проблемой, вытекающей из потребностей практики.

Пункт 2 статьи 29 Закона № 46/2014/QH13 от 13 июня 2014 года о внесении изменений и дополнений в ряд статей Закона о медицинском страховании (действующий Закон о медицинском страховании) определяет содержание оценки медицинского страхования, проводимой Агентством социального страхования (SI), включая: проверку процедур медицинского обследования и лечения в рамках медицинского страхования; проверку и оценку назначения лечения, использования лекарственных средств, химических препаратов, медицинских принадлежностей, оборудования и медико-технических услуг для пациентов; проверку и определение стоимости медицинского обследования и лечения в рамках медицинского страхования. Однако в процессе организации и внедрения за последние годы было показано, что это положение больше не соответствует действительности, что вызывает множество трудностей и недостатков как для Агентства SI, так и для Агентства SI.медицинские учреждения и трудно реализуемы.

Фактически, медицинские учреждения представляют собой специализированные учреждения с командой хорошо подготовленных, квалифицированных и наиболее специализированных врачей и медсестёр, которые также непосредственно обследуют, лечат и понимают состояние пациента. Следовательно, положение, согласно которому Агентство социального страхования отвечает за проверку и оценку назначений на лекарства, медицинские принадлежности, технические услуги и т. д., выдаваемых врачами и медсёстрами, не соответствует функциям и компетенции эксперта по медицинскому страхованию.

Не говоря уже о том, что во многих случаях для оценки показаний к лечению необходимо, чтобы эту задачу выполнял медицинский профессиональный совет; для выполнения этой работы необходимы человеческие ресурсы.Оценка медицинского страхования прошли подготовку во многих различных областях, таких как медицина, фармацевтика, экономика и финансы... и в настоящее время испытывают острую нехватку.

Недостатки этого регулирования привели к тому, что Агентству социального страхования и медицинским учреждениям стало трудно достичь соглашения по результатам оценки, что привело к задержкам в оплате расходов на медицинское обследование и лечение по линии медицинского страхования, что повлияло на деятельность медицинских учреждений по медицинскому обследованию и лечению.

Исходя из практических трудностей, для обеспечения преимуществ медицинского обследования и лечения, а также эффективности, осуществимости и соответствия действующим правилам, Социальное обеспечение Вьетнама предлагает изменить и дополнить концепцию и содержание оценки медицинского страхования в проекте пересмотренного Закона о медицинском страховании в направлении того, что оценка медицинского страхования имеет задачу проверки, рассмотрения и сравнения заявок на оплату расходов на медицинское обследование и лечение медицинского страхования учреждений медицинского обследования и лечения и участников медицинского страхования с положениями Закона о медицинском страховании и другими соответствующими правовыми положениями в качестве основы для определения расходов на медицинское обследование и лечение в рамках оплаты фонда медицинского страхования. В то же время незамедлительно давать рекомендации и предупреждения учреждениям медицинского обследования и лечения о необоснованных расходах, чтобы учреждения медицинского обследования и лечения могли рассмотреть и скорректировать соответствующим образом.

Данное предложение полностью соответствует задачам Агентства социального страхования, возложенным Правительством в Постановлении № 75/2023/ND-CP о внесении изменений в Постановление № 146/2018/ND-CP, в котором подробно излагаются и направляются меры по реализации ряда статей Закона о медицинском страховании.

В связи с вышеизложенным, внесение изменений и дополнений в концепцию и содержание оценки медицинского страхования является неотложной и необходимой задачей для преодоления ограничений, трудностей и недостатков действующего Закона о медицинском страховании. При этом обязанности сторон должны быть четко и прозрачно определены, а порученные задачи должны соответствовать функциям и задачам сторон и обеспечивать возможность их реализации. Данная поправка положительно скажется не только на деятельности Агентства социального страхования, медицинских учреждений, проводящих медицинские обследования и лечебные процедуры, и государственных органов управления здравоохранением, но и обеспечит соблюдение прав и интересов пациентов, застрахованных по программе медицинского страхования.

Конкретно, следующим образом:

Во-первых, для пациентов медицинского страхования:

Поправка к концепции оценки медицинского страхования не ограничивает права участников медицинского страхования и не влияет на процесс медицинского обследования и лечения участников медицинского страхования, поскольку обследование, анализ и сравнение проводятся после завершения пациентом медицинского обследования и лечения. С точки зрения экспертизы, пациенты медицинского страхования по-прежнему оцениваются и получают назначения в соответствии с состоянием их здоровья.

Во-вторых, для Агентства социального обеспечения:

- Задачей оценщика медицинского страхования Агентства социального страхования по-прежнему является проверка, рассмотрение и сравнение заявок на оплату услуг страховых медицинских учреждений по обследованию и лечению с положениями закона о медицинском страховании и другими соответствующими правовыми нормами в качестве основы для определения расходов на медицинское обследование и лечение в пределах оплаты фонда медицинского страхования и обеспечения прав участников медицинского страхования при прохождении страхового медицинского обследования и лечения.

- В ближайшее время Агентство социального страхования продолжит укреплять систему оценки медицинского страхования для эффективного управления и использования средств фонда медицинского страхования в соответствии с законодательством, что внесет значительный вклад в унификацию результатов оценки, проводимой Агентством социального страхования и учреждениями, проводящими обследование и лечение в рамках медицинского страхования, и позволит преодолеть текущую ситуацию с задержкой оплаты и урегулирования расходов на обследование и лечение в рамках медицинского страхования. Кроме того, будут обеспечены надлежащие гарантии защиты прав участников медицинского страхования.

- Является основой для внедрения электронной оценки медицинского страхования в соответствии с позицией Партии относительно цифровой трансформации в новый период.

В-третьих, для медицинских страховых организаций, занимающихся обследованием и лечением:

После пересмотра концепции оценки медицинского страхования она:

- Максимально устранить отсутствие консенсуса по вопросам медицинской экспертизы между учреждениями медицинского страхования и учреждениями по обследованию и лечению и органами социального страхования и ограничить возникновение проблем при реализации политики и законов о медицинском страховании.

- Вносить существенный вклад в оплату и урегулирование расходов на медицинское обследование и лечение в учреждениях медицинского страхования по обследованию и лечению в сроки, установленные Законом о медицинском страховании.

- Обеспечить права и обязанности медицинских работников и медицинских учреждений при обследовании и лечении пациентов в соответствии с Законом о медицинском обследовании и лечении.

В-четвертых, для Государственного агентства по управлению здравоохранением:

Никакой дополнительной работы для других учреждений не создается, поскольку проверка, экспертиза и оценка назначений лечения, лекарств, технических услуг, а также контроль качества медицинского обследования и лечения..., как предусмотрено в Законе о медицинском обследовании и лечении, являются обязанностью государственного органа управления здравоохранением.

- Обязанности сторон четко и прозрачно определены, а поставленные задачи соответствуют функциям и обязанностям сторон, предусмотренным Законом о медицинском обследовании и лечении.

Помимо предложения об изменении концепции и содержания оценки медицинского страхования, Служба социального обеспечения Вьетнама также предложила множество решений по обеспечению участников льготами по медицинскому страхованию, и они были в основном включены в проект пересмотренного Закона о медицинском страховании, например: случаи некоторых серьезных и опасных заболеваний, которые лечатся в неправильном регионе, без необходимости направления (вместо необходимости иметь направление, как в настоящее время); оплата медицинской страховки в случае лечения косоглазия, близорукости и рефракционных аномалий глаз для лиц младше 18 лет (а не только для лиц младше 6 лет, как в настоящее время)...

В настоящее время продолжается сбор мнений министерств, ведомств и экспертов по проекту измененного и дополненного Закона о медицинском страховании; ожидается, что он будет представлен в Национальное собрание в октябре 2024 года.