Nghe An cherche des solutions pour éviter de dépasser le coût estimé des examens et des traitements médicaux Assurance maladie

Situation actuelle et risques

Selon la sécurité socialeNghe AnFrançais : :Au premier trimestre 2023, le nombre total d'examens et de traitements d'assurance maladie dans la province était de 1 309 588, soit une augmentation de 42,54 % par rapport à la même période en 2022 (classé 4e plus élevé à l'échelle nationale). Le montant d'argent que les établissements d'assurance maladie ont demandé à l'agence de sécurité sociale de payer était de 1 026 milliards de VND, soit une augmentation de 32,21 % par rapport à la période en 2022 (classé 3e plus élevé à l'échelle nationale). La fréquence des examens et des traitements d'assurance maladie dans la province était de 1,55 fois/carte, soit 55 % de plus que la même période en 2022 (1,0 temps d'examen et de traitement médical/carte).

Français En comparant les indicateurs avec la région et l'ensemble du pays, au premier trimestre de cette année, le coût moyen des examens et traitements médicaux de la province était de 861 209 VND/visite, supérieur à la moyenne nationale (765 186 VND/visite) et à la moyenne régionale (715 707 VND/visite). Le taux de traitement hospitalier était de 13,78 %, soit une augmentation de 3,8 % par rapport à la même période en 2022, 1,41 fois supérieur à l'ensemble du pays (9,71 %), et également supérieur à la région (11,15 %). La journée de traitement moyenne était de 6,97 jours, soit une baisse de 1,7 % par rapport à la même période en 2022, supérieure à l'ensemble du pays (6,3 jours), supérieure à la région (6,5 jours).

Après l'épidémie de Covid-19, le nombre de patients demandant des examens et des traitements médicaux a considérablement augmenté. Photo : Document

Français Au cours de cette période, le nombre d'examens et de traitements médicaux hors ligne pour patients hospitalisés dans les établissements provinciaux était de 33 181, soit une augmentation de 55 % par rapport à la même période en 2022. Les coûts des examens et des traitements médicaux hors ligne pour patients hospitalisés proposés au paiement par les établissements provinciaux étaient de 158 milliards de VND, soit une augmentation de 22 % par rapport à la même période en 2022. Les établissements d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie avec un taux élevé de patients hors ligne par rapport au nombre total de patients hospitalisés sont l'hôpital de médecine traditionnelle de Nghe An (98 %) ; l'hôpital de réadaptation de Nghe An (93 %) ; l'hôpital ophtalmologique de Nghe An (81 %).

Les établissements médicaux ont ajouté plus de lits de traitement que prévu, tandis que le personnel médical, les installations et les équipements n'ont pas été renforcés, ce qui a affecté la qualité des examens et des traitements. L'ajout de lits d'hôpital et l'hospitalisation prolongée des patients sont l'une des causes de la surcharge hospitalière et de l'augmentation des coûts médicaux.

De plus, le nombre de patients se rendant à l'hôpital plusieurs fois par jour, par semaine ou par mois a augmenté. Selon les statistiques du système de surveillance, le nombre de personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie se rendant à l'hôpital plusieurs fois par jour, par semaine ou par mois dans de nombreux établissements médicaux est élevé. On observe un phénomène de fréquentation groupée (dans le même village, hameau) de l'hôpital avec une assurance maladie en dehors de la zone désignée. Certains établissements n'ont pas mis en œuvre sérieusement la vérification et la comparaison des cartes d'assurance maladie et des pièces d'identité avec photo valides, ni la vérification des antécédents médicaux à l'accueil afin de détecter les cas d'utilisation abusive de la carte d'assurance maladie et les cas de fréquentations répétées à l'hôpital en violation de la réglementation.

Grâce aux contrôles des patients dans les services et les chambres, la Sécurité sociale provinciale a constaté que des proches venus prendre soin des patients devenaient également patients (hôpital de médecine traditionnelle, hôpital de réadaptation) ; des hôpitaux organisaient des examens médicaux dans les postes médicaux, puis envoyaient des véhicules pour emmener les patients à l'hôpital pour une intervention chirurgicale. Le contrôle des patients hospitalisés traités pendant et en dehors des heures de bureau dans 18 centres d'examen et de traitement médicaux de la ville de Vinh a révélé que, dans certains hôpitaux, le taux d'absentéisme était très élevé.

De plus, la mise en œuvre des traitements de jour pour la médecine traditionnelle, la réadaptation et la radiothérapie n'a pas été efficace. Au premier trimestre 2023, le nombre de patients bénéficiant de traitements de jour ne représentait que 21,4 % du nombre total de patients bénéficiant de traitements de médecine traditionnelle et de réadaptation.

D'autre part, la mise en œuvre du mécanisme d'autonomie, afin d'accroître les recettes, a conduit les établissements à accroître la prescription de services techniques, notamment d'analyses et de soins paracliniques. Parallèlement, le nombre de visites d'examen et de traitement médicaux dont le coût des médicaments est inférieur à 20 % du coût total s'élève à 414 137 visites, soit 36,6 % du nombre total de visites d'examen et de traitement médicaux. L'analyse des données montre également que le nombre de visites d'examen et de traitement médicaux au niveau local n'augmente pas proportionnellement par rapport aux autres niveaux, notamment le taux d'augmentation des patients hospitalisés au niveau provincial.

La promotion par le secteur médical de Nghe An du développement de technologies de pointe au bénéfice des patients est également une raison objective du coût élevé de l'assurance maladie. Photo : Document

M. Thai Ba Thang, directeur adjoint de la Sécurité sociale de Nghe An, a averti : « Avec l'augmentation du premier trimestre 2023, sans contrôle efficace, le budget alloué, qui pourrait atteindre 4 000 à 5 000 milliards de dongs, sera réduit à néant. » Le problème est que les secteurs de la Sécurité sociale et de la Santé doivent prendre des mesures drastiques et trouver des moyens de surmonter et de prévenir les causes subjectives de cette augmentation soudaine.

Solution fondamentale : raisonnable, logique et légale

Lors de la conférence visant à trouver des solutions pour gérer efficacement le Fonds d'assurance maladie, l'assurance sociale provinciale etDépartement de la santé de Nghe AnL'accent a été mis sur l'analyse des causes objectives et subjectives et la recherche de solutions fondamentales et efficaces pour un contrôle strict, une utilisation appropriée et efficace du fonds d'assurance maladie et la garantie des droits des personnes. Par conséquent, les causes objectives de l'augmentation des coûts de l'assurance maladie sont les suivantes : Nghe An est vaste et sa population est nombreuse (4e du pays) ; le niveau de vie reste bas (notamment dans 11 districts et villes montagneux), la qualité de la population est médiocre, le taux de maladies est élevé ; les schémas épidémiologiques sont complexes, notamment après l'épidémie de Covid-19 ; et les ressources en matière de santé préventive sont insuffisantes.

Français Pendant ce temps, dans la province, le groupe de la structure de la carte d'assurance maladie a un taux de couverture d'assurance maladie de 95 % à 100 %, supérieur à la moyenne des autres provinces et villes du pays. Le système de santé local est relativement complet en termes d'échelle et met en œuvre des techniques spécialisées aux niveaux provincial et central. Le développement des établissements médicaux privés se classe au 4e rang national... Depuis 2016, avec la nouvelle politique d'assurance maladie (loi modifiant et complétant un certain nombre d'articles de la loi sur l'assurance maladie) permettant la communication au niveau du district et le traitement des patients hospitalisés au niveau provincial hors ligne pour bénéficier des prestations d'hospitalisation dans la bonne ligne (à partir du 1er janvier 2021), créant des conditions pour les patients hospitalisés aux niveaux ci-dessus, ce qui a augmenté le coût de l'assurance maladie.

Concernant les causes subjectives, selon le Dr Nguyen Thanh Ngoc, directeur adjoint du département des affaires médicales (département de la santé de Nghe An) : « Le secteur a mis en place des structures d'examen et de traitement médicaux qui reçoivent les patients pour un traitement hospitalier adapté à leur état de santé. Les structures d'examen et de traitement médicales provinciales sont chargées de conseiller et d'orienter les patients vers le traitement approprié au niveau du district. Dans les cas où les patients n'ont pas besoin d'être hospitalisés, ils doivent établir un dossier médical ambulatoire ou de jour. Cependant, certaines structures d'examen et de traitement médicaux n'ont pas été réellement déterminées à mettre en œuvre ces instructions. »

Concernant la faible part des coûts des médicaments dans le coût total des traitements, le pharmacien Tran Minh Tue, directeur adjoint du département de la Santé de Nghe An, a évoqué la tendance actuelle à traiter sans utiliser de médicaments, ou à en utiliser moins, dans le secteur de la santé. Concernant la mise en œuvre des traitements de jour, un problème se pose : « Où les patients des districts iront-ils dans les hôpitaux provinciaux après ces traitements ? »

Le service provincial de l'Assurance sociale et le service de la Santé de Nghe An ont signé un règlement sur la coordination de la mise en œuvre des politiques et des lois en matière d'assurance maladie, notamment sur le contenu du contrôle de la Caisse d'assurance maladie. Photo : Thanh Chung

Sur la base d'une analyse raisonnable et légale, les secteurs de l'assurance sociale et de l'assurance maladie de Nghe An ont proposé des mesures fondamentales pour contrôler efficacement l'utilisation du Fonds d'assurance maladie, qui sont : Continuer à renforcer la coordination et l'échange d'informations entre les deux secteurs pour gérer rapidement les incidents, les problèmes et les augmentations soudaines ; renforcer la supervision, l'inspection et l'examen intersectoriels pour évaluer l'admission des patients en traitement hospitalier et détecter et traiter les cas d'abus du Fonds d'assurance maladie.

Promouvoir l'utilisation des technologies de l'information pour vérifier et comparer les cartes d'assurance maladie, vérifier les antécédents médicaux et les antécédents de traitement, détecter les cas d'abus de cartes d'assurance maladie, les cas d'examens médicaux multiples non conformes à la réglementation ; promouvoir le travail de communication afin que les personnes atteintes de maladies mineures puissent bénéficier d'un examen médical et d'un traitement dans les établissements de santé de base ; sensibiliser les établissements de santé à la gestion et à l'utilisation rationnelle des fonds d'assurance maladie, associés à la responsabilité du responsable ; ordonner aux établissements de santé de mettre en œuvre correctement les réglementations professionnelles, d'admettre les patients pour un traitement hospitalier adapté à leur maladie, et de conseiller et guider les patients sur le traitement approprié au niveau du district.