健康保险评估中的有效“筛选”

（宝贤）——越南社会保障局自2016年7月1日起启用健康保险评估信息系统，该系统是监测和预警异常问题的有效支持工具，可为医疗机构提供信息，以改善服务并保障患者权益。迄今为止，义安省已被评为有效实施该系统的领先省份之一。

发现多起违规行为。

义安省健康保险评估信息系统运行一年多以来，已与 541 家医疗检查和治疗机构（2017 年）联网，并“揭露”出健康保险检查和治疗中存在许多不合理的费用，这表明在健康保险政策日益“开放”的背景下，存在从健康保险基金中牟利，甚至从健康保险卡使用者身上牟利的现象。

其中，系统检测到并警告了许多典型的违法案件，帮助社会保险官员及时介入，例如不久前在归合县、清章县和都良县发现的4起申请伪造出生证明、出生证明和更改出生时间以享受生育津贴的案件。

具体而言，上述四起违规事件中有两起发生在归合县。泰氏黎（1990年出生）的案例涉及富归石矿股份公司。泰氏黎的生育津贴记录显示，她于2017年4月3日在归合县周强乡卫生站分娩。

然而，通过检查健康保险评估信息系统数据接收门户的软件数据，评估人员发现，事实上，泰氏乐于 2017 年 3 月 1 日在西北地区综合医院分娩。

社会保险官员在周强乡卫生站核实后，乡卫生站承认：Le 并未于 2017 年 4 月 3 日在乡卫生站分娩；乡卫生站为 2017 年 4 月 3 日分娩的 Thai Thi Le 签发的第 09 号出生证明、第 01/2017 册出生证明是伪造的，不符合规定。

省医疗保险-社会保险评估部门的工作人员正在对系统进行评估。照片：Phuoc Anh

此前，健康保险评估信息系统有效地支持了评估人员的工作，对祥山乡卫生站（安山）创建的许多患者记录提出了警告和质疑。评估门户网站上的数据显示，许多患者不断前来就诊，但这些人却声称从未去过该卫生站。

根据这一迹象，社会保险官员在不到 3 个月的时间里（从 2017 年 4 月初到 6 月 21 日），检查了祥山卫生站近 1300 份医疗保险缴费申请清单，并确定该卫生站伪造了 153 份医疗检查和治疗费用及处方清单，而实际上没有任何病人。

该事件震惊了公众舆论。祥山乡卫生站站长事后受到纪律处分，该站其余5名工作人员也受到训诫处分。违规金额也全部退还。

此外，通过医疗保险评估信息系统，社会保险行业迅速发现并拒绝支付许多记录，原因是医疗保险卡信息错误、福利等级错误、重复付款申请或处方超出医疗保险福利范围的药品、医疗用品和技术服务，以及共享类别编码错误……

此外，该连接和数据交换还有助于检测和统计医保患者的体检次数。例如，Tran Huy H. 先生就诊 207 次，医保基金支付的费用超过 3620 万越南盾；Nguyen Huu N. 先生体检 149 次，医保基金支付的费用高达 7000 万越南盾。两人均在荣市拥有永久居留权。

快速有效

以上案例部分展现了医疗保险评估信息系统的实际有效性。据悉，这是社会保险行业首次拥有与整个医疗卫生系统同步对接的信息技术应用服务。

根据设计，该系统包含三个组件：医疗保险支付申请接收系统、医疗保险审核系统和共享列表系统。其中，医疗保险审核系统具备检测错误、根据系统规则对医疗机构支付申请文件中的错误进行“筛选”的功能。该软件内置统计功能，用于判断这些错误是个别错误还是普遍存在，以便进行相应的调整。

健康保险评估信息系统示意图。

义安省社会保险健康保险评估部门副主任潘维强先生表示，全省健康保险评估员仅有约100人，但工作量却非常大。因此，健康保险评估信息系统的建立是管理体检、治疗及健康保险费用支付的最佳解决方案，使健康保险基金管理更加便捷、公开透明。该系统建立以来，工作进展顺利快捷，而如果像以前那样手工操作，将耗费大量时间和人力。

潘维强先生表示，义安省在接入该系统的医疗机构数量方面位居全国第三；在将医疗检查和治疗记录传输到系统的比例方面位居全国第一；在与医疗检查和治疗机构实施统一的支付和数据结算程序方面位居全国第一。

医疗保险评估信息系统也为民众带来诸多益处。例如，民众就医手续将简化，就诊时间将缩短。卫生部在数据门户网站上更新每份档案的检测结果后，转诊至其他医疗机构的患者将不会出现重复检查和辅助检查的情况。医疗机构可​​以利用患者的病史和检测结果做出恰当的诊疗建议；同时，有效管控和预防滥用医保的情况；并减少根据卫生部和财政部规定编制报告所需的时间……

健康保险评估信息系统被认为是社会保险行业的一大进步。越南社会保险局副局长范良山先生表示，健康保险评估信息系统的运行确保了健康保险体检和治疗过程的公开透明。

“这种开放性和透明度体现在该系统允许医务人员和社会保险机构访问和监控信息。卫生部门和社会保险机构需要有效利用这一工具为患者服务，确保患者的最大利益。”越南社会保险副总经理还表示，为了满足实际需求，评估信息系统需要不断更新和升级，以实现公平性，并确保不仅对民众，而且对执行机构而言，都能提高效率。

福英