健康保险评估中的有效“过滤器”

（巴新）——越南社会保障局自2016年7月1日起部署健康保险评估信息系统，该系统是一个有效的支持工具，用于监测和预警异常问题，为医疗机构提供信息，以改善医疗服务并保障患者权益。迄今为止，义安省已被评为该系统有效实施的领先省份之一。

发现多起违规行为

乂安省医疗保险考核信息系统运行一年多，已接入541家医疗检查和治疗机构（2017年），在医疗保险政策日益“开放”的背景下，“揭露”出医疗保险检查和治疗中存在许多不合理收费现象，存在医疗保险基金从医保卡用户手中牟取暴利的现象。

其中，系统发现并预警了许多典型的违法案件，帮助社保官员及时介入，例如不久前在归合县、清章县和杜良县发现的4起办理假出生证明、出生证明和更改出生时间享受生育津贴的案件。

具体来说，上述四起违法行为中有两起发生在归合县。Thai Thi Le（1990年出生）的案例属于富贵石材矿产股份公司。Thai Thi Le的生育津贴记录显示，Le于2017年4月3日在归合县周强乡卫生站产子。

但鉴定人员通过查阅健康保险鉴定信息系统数据接收门户的软件数据发现，事实上，Thai Thi Le 于 2017 年 3 月 1 日在西北地区综合医院产下孩子。

社会保险工作人员在周强乡卫生站进行核实，卫生站承认：Le 并未于 2017 年 4 月 3 日在卫生站分娩；卫生站向 2017 年 4 月 3 日分娩的 Thai Thi Le 签发的出生证明书编号 09、簿号 01/2017 是伪造的，不符合规定。

省医疗保险-社会保险评估部门工作人员对该系统进行评估。图片：Phuoc Anh

此前，医疗保险评估信息系统有效地支持了评估人员的工作，并对祥山乡卫生站（Anh Son）创建的许多患者记录提出了警告和质疑。评估门户网站上的数据显示，一些患者不断前来就诊和治疗，但这些人声称自己从未去过卫生站。

基于这一迹象，社会保险官员在不到3个月的时间里（从2017年4月初至6月21日）审查了祥山医疗站近1300份医疗保险缴费申请单，发现该站共开具了153份实际上没有患者的检查、治疗费用清单和处方。

此事引起舆论震动。随后，祥山乡卫生站站长受到纪律警告处分，其余5名卫生站工作人员也受到训诫，违规所得也已全额退还。

同样从医保考核信息系统中，社保行业也迅速发现并拒绝支付多条因医保卡信息错误、待遇等级错误、重复支付申请或处方医保待遇范围外的药品、医疗用品、技术服务、共用类别编码错误等原因造成的记录……

此外，这种连接和数据交换还有助于检测和统计医疗保险患者体检次数的众多“记录”。通常情况下，陈辉先生去医院检查了207次，医疗保险基金支付的金额超过3620万越南盾；阮友年先生则进行了149次体检，医疗保险基金支付的金额高达7000万越南盾。两人均在荣市拥有永久居住权。

快速有效

上述案例部分展现了医保考核信息系统的实践成效。据了解，这是社保行业首次与全系统同步对接的信息化应用服务。

根据设计，该系统包含三个组件：健康保险付款申请接收系统；健康保险评估系统；共享列表系统。特别是对于健康保险评估系统，评估软件具有错误检测功能，可根据系统要求“过滤”医疗检查和治疗机构付款申请文件中的错误。该软件还提供了统计功能，用于检测这些错误是个别错误还是常见错误，以便进行适当的调整。

健康保险评估信息系统图。

义安省社会保险局医疗保险评估司副司长潘维强表示，全省评估人员只有100人左右，但工作量却非常大。因此，医疗保险评估信息系统的诞生，是管理体检治疗、医疗保险体检治疗费用支付的最佳解决方案，为医疗保险基金管理带来便捷性、公开性和透明度。系统自建立以来，各项工作进展顺利，处理迅速，如果像以前那样依靠人工操作，将耗费大量的时间和人力。

潘维强表示，义安省接入该系统的医疗机构数量居全国第三位，医疗检查治疗记录转入系统的比例居全国第一，与医疗检查治疗机构实施统一付费和数据结算程序居全国首位。

医疗保险评估信息系统也为民众带来了诸多益处。例如，民众将减少行政手续，缩短就诊时间。随着卫生部在数据门户网站上更新每份文件的检测结果，转诊至其他医疗机构的患者将不会出现重复的检测指征和辅助临床指征。医疗检查和治疗机构可以利用患者的病史和检测结果来制定适当的指征；同时，管理和防止挪用医疗保险基金的情况发生；并减少根据卫生部和财政部的规定汇总和准备报告的时间……

健康保险评估信息系统被认为是社会保险行业的一大进步。越南社会保险部副部长范良山先生肯定，健康保险评估信息系统的运行确保了医疗保险审查和治疗实施的公开性和透明度。

“这种开放性和透明度体现在该系统允许医务人员和社会保险机构访问和监控信息。卫生部门和社会保险机构需要有效地利用这一工具为患者服务，确保患者的最大利益。”越南社会保险局副局长还表示，为了满足实际需求，考核信息系统需要不断更新和升级，力求公平，确保不仅为民众，也为执行机构提高效率。

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